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Mars 2009

Vaccination amarile et VIH

Dangereuse ' d'efficacité moindre '
De la cohorte suisse des sujets séropositifs, les auteurs ont extrait 102 patients qui avaient été vaccinés contre la fièvre jaune (vaccin 17D). Lors de cette vaccination, la moyenne des CD4 était de 537/mm3 (écart : 11-1730), et la charge virale était indétectable chez 41 d'entre eux.
Aucun des sujets ne développa de réaction sévère. En revanche les taux d'anticorps neutralisants, un an plus tard, apparurent significativement plus faibles par rapport à ceux de sujets non infectés appariés (p<0,0 - 01). Cinq ans plus tard, ces taux étaient indétectables chez 11 sujets VIH+. Aucune modification en revanche ne fut constatée chez ceux qui avaient un compte de CD4 normal et/ou une charge virale indétectable au moment de l'injection.

VEIT O et al. Immunogenicity and safety of yellow fever vaccination for 102 HIV-infected patients. Clin Infect Dis 2009; 48: 659-66.

NDLR. Cette étude est de nature à nous rassurer, tout au moins sur les possibles complications de cette vaccination par virus vivant atténué. D'un autre côté il se pourrait donc que des sujets vaccinés se rendent en zone de transmission sans être pour autant protégés contre cette maladie dont la létalité oscille entre 40 et 60%. Sans doute convient-il de continuer à observer les contre-indications vaccinales édictées au-dessous de 200-250 CD4 selon les pays. Et de proposer la vaccination précoce aux sujets encore normo-immunitaires en vue d'un possible voyage même très ultérieur en zone d'endémicité.

De l'inégalité (palustre) entre les races

Les auteurs ont étudié les critères de gravité de 676 accès de paludisme importé en Angleterre de 1991 à 2006. Parmi ceux-ci, 482 (71%) étaient liés à P. falciparum. L'indice global de gravité était composite, associant les critères de l'OMS, la durée d'hospitalisation et un indice lui-même composite de pronostic défavorable.

Les patients noirs ont un risque global de gravité réduit :

  • de 8,05 fois par rapport aux sujets asiatiques (95% CI 2,93-22,1)
  • de 8,20 fois par rapport aux sujets caucasiens (95% CI 2,94-22,9).

Parmi ces 482 patients impaludés par P. falciparum, 6 décédèrent : aucun sujet noir parmi ceux-ci.
Le pourcentage d'hématies parasitées était globalement lié à la gravité : au-dessus de 2%, le risque de gravité augmentait de 12 fois (73% vs 19%). Les patients ayant antérieurement fait un accès palustre ont un risque de gravité réduit (OR 0,35, 95% CI 0,15-0,80), indépendamment de tous autres facteurs.

PHILLIPS A et al. Risk factors for severe disease in adults with falciparum malaria. Clin Infect Dis 2009 Feb 25 (Epub).

NDLR. Instinctivement on s'en doutait tous. Mais c'est désormais bien étudié et quantifié. Celui qui a survécu à un accès palustre a manifestement des facteurs constitutionnels qui le mettent à l'abri relatif du décès. C'est le cas des migrants africains ; le sujet européen, lui, joue pour la première fois' Cette sélection naturelle, en cette année Darwin, ne doit cependant pas occulter l'étiolement progressif de la prémunition acquise avec la vie en Europe de ces migrants : une chimioprophylaxie doit être prescrite pour tous, pour tout voyage en zone impaludée, même si elle semble de fait moins cruciale chez ces derniers.