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Piqûres d'hyménoptères

Les piqûres d’insectes sont fréquentes. À l’âge de 20 ans, plus d’un adulte sur deux a déjà été piqué au moins une fois (1). En dehors des désagréments que suscitent ces piqûres, elles peuvent être responsables chez près de 20% de la population, de manifestations d’anaphylaxie plus ou moins sévères. Les insectes piqueurs (abeilles, guêpes, frelons et les fourmis), appartiennent à plusieurs familles de l’ordre des Hyménoptères. Nous n’aborderons pas les piqûres provoquées par d’autres insectes hématophages comme les moustiques, les tiques les puces. Ces piqûres sont rarement responsables de manifestations allergiques, car ces insectes sont dépourvus de venin.

Les manifestations cliniques de l’anaphylaxie au venin d’hyménoptères (tableau 1) peuvent être extrêmement sévères, voire fatales. La mortalité est estimée entre 0,09 à 0,45 cas par million, soit 1 décès pour 2 à 10 millions d’habitants (1,2). En France, les piqûres d’hyménoptères tuent en moyenne une quinzaine de personnes par an. Aux Etats-Unis, elles seraient responsables d’une quarantaine de décès par an. La mort survient dans un tableau clinique de choc anaphylactique avec collapsus cardiovasculaire.
Les sujets les plus exposés sont les apiculteurs et leurs familles, les personnes exerçant des activités à l’extérieur et les Sapeurs-Pompiers qui sont appelés pour détruire les essaims d’abeilles menaçant les habitations. Rien ne permet d’identifier les sujets ayant un risque de développer une réaction anaphylactique, en dehors d’une réaction similaire dans leurs antécédents. À l’échelle individuelle, le risque de réaction systémique lors d’une nouvelle piqûre peut être estimé en se basant sur des statistiques rétrospectives et prospectives établies en fonction du type de réaction initiale (figure 1).

LES MANIFESTATIONS CLINIQUES

LES RÉACTIONS LOCALES :

La piqûre d’hyménoptère s’accompagne toujours d’une réaction locale érythémateuse et douloureuse au point d’inoculation du venin. L’érythème est peu ou pas induré. Sa taille est en moyenne de 2 cm, sans atteindre 10 cm. Le tout régresse spontanément sans laisser de séquelles, en quelques minutes à 24 heures. Cette réaction normale est due à l’inoculation dans le tissu sous-cutané, de venin riche en histamine, peptides vasoactifs, enzymes (protéases, phospholipases, hyaluronidase…) et toxines. La quantité de venin susceptible d’être injectée varie de 50 à 300 µg, selon l’insecte piqueur. Le volume réellement injecté lors d’une piqûre de guêpe est faible de l’ordre de 17 µl. Il est plus important, de l’ordre de 50 µl, lors d’une piqûre d’abeille. Le volume de venin injecté varie aussi selon la durée de la piqûre. Il faut par exemple une minute pour que tout le contenu du sac à venin soit injecté après une piqûre d’abeille (3). D’où l’intérêt de retirer rapidement le dard resté planté dans la peau.

La réaction allergique locale se distingue par l’importance de l’érythème, souvent accompagné d’induration (>10 cm) et d’œdème d’installation rapide, persistant plus de 24 h. L’extension de cette réaction peut facilement atteindre l’articulation voisine lorsque la piqûre siège sur les extrémités. Cette réaction allergique locale apparaissant en quelques minutes (<30 mn) est parfois retardée de quelques heures, pouvant aller jusqu’à 48 heures. Elle disparaît habituellement en moins de 7 jours. La prévalence des réactions locales étendues dans la population générale est estimée de 1,5 à 18% (1).

Les piqûres siégeant sur la face, le cou ou intrabuccales, peuvent entraîner des réactions érythémato-œdémateuses spectaculaires. Elles sont parfois responsables de réactions sévères comme un œdème laryngé entraînant un risque vital (4).

En cas de re-piqûre, 40 à 80% de ces personnes présenteront à nouveau une réaction locale étendue (4). Seul environ 5% développeront une réaction systémique (4,5).

LES RÉACTIONS GÉNÉRALES :

Les réactions générales ou systémiques surviennent à distance du point de piqûre. Le délai d’apparition est généralement court (<30 mn). Elles ont été classées par Muller et al. (5), en 4 niveaux de gravité croissante (tableau 1). Les signes cutanés de type urticaire généralisée et angio-œdème sont les plus constants. Les signes témoins de réaction plus grave sont la détresse respiratoire et le collapsus.

La prévalence des réactions systémiques varie entre 0,3 et 5% chez l’adulte, en fonction du mode de recueil des informations (1,5). La prévalence est plus forte chez l’apiculteur amateur. Chez l’enfant d’âge scolaire, elle varie de 0,15 à 0,8% pour les piqûres d’abeille (6).

Les réactions d’anaphylaxie sont plus fréquentes chez les sujets jeunes, vraisemblablement à cause d’un niveau d’exposition plus élevé. Cependant, les réactions fatales sont plus fréquentes chez les personnes âgées, dont l’état cardio-vasculaire est défaillant, ou chez les utilisateurs de bêtabloquants. Les réactions fatales sont exceptionnelles chez l’enfant. Les réactions systémiques sont fréquentes mais moins sévères à cet âge que chez l’adulte (6).

Le pourcentage de récidive en cas de re-piqûre varie de 15 à 30% chez les personnes qui ont déjà présenté une réaction systémique modérée et de 35 à plus de 50% chez ceux qui ont présenté une réaction systémique sévère (5,7). Les sujets âgés récidivent plus souvent que les sujets jeunes. Plus la réaction initiale était grave et plus le risque de récidive est important. Seule l’histoire clinique permet d’évaluer le risque de récidive, mais pas les tests cutanés ni les dosages des IgE spécifiques anti-venin.

AUTRES TYPES DE RÉACTIONS

Quelques cas de maladie sérique après piqûre d’hyménoptères ont été rapportés. Cliniquement ils sont caractérisés par de l’urticaire, des douleurs articulaires, polyadénopathies et de la fièvre survenant dans un délai de 7 à 17 jours après la piqûre (8).

D’autres manifestations rares à type de néphrite, névrite, encéphalite, vascularite, purpuras… ont été imputées à des piqûres d’hyménoptères. Leurs mécanismes ne sont pas connus (4,8). Ces manifestations ne doivent pas être confondues avec les réactions toxiques au venin, lorsque le nombre de piqûres atteint ou dépasse la centaine. Les accidents toxiques sont dominés par des manifestations cardio-respiratoires (8).

Dans tous ces cas, une sensibilisation au venin peut apparaître. Il est recommandé d’explorer cliniquement ces individus pour rechercher une allergie IgE-dépendante au venin d’hyménoptères.

LES TRAITEMENTS DES RÉACTIONS AUX PIQÛRES D’INSECTES

RÉACTIONS LOCALES ÉTENDUES :

Ces réactions bénignes, sont généralement bien contrôlées par la prise d’anti-histaminique anti-H1 par voie orale. S’il s’agit d’une piqûre d’abeille, l’aiguillon qui reste planté dans la peau, doit être retiré le plus tôt possible quel que soit le moyen utilisé (9). Désinfecter la piqûre dans tous les cas. L’application d’une source de chaleur au niveau du point de piqûre donne des résultats inconstants. Cette méthode empirique n’a pas été validée médicalement (10). En cas de douleur, un antalgique comme le paracétamol ou l’aspirine seront prescrits. Un traitement local antiprurigineux ou anti-inflammatoire peut être utile dans certains cas. Si l’œdème prédomine, une corticothérapie brève de 40 mg de prednisone pendant 2 à 3 jours est indiquée. Il n’y a pas lieu de proposer une immunothérapie spécifique aux personnes ayant développé des réactions locales étendues. En cas de re-piqûre, moins de 5% seulement d’entre eux peuvent avoir une réaction systémique grave.

RÉACTIONS GÉNÉRALES :

Les réactions générales légères et modérées (classes I et II, cf. tableau 1) seront traitées symptomatiquement. Le faible risque de réaction systémique sévère en cas de re-piqûre doit faire discuter l’immunothérapie spécifique au venin d’hyménoptères.

Le traitement des réactions générales graves (classes III et IV) relève de l’urgence vitale. L’adrénaline injectable est le médicament de secours le plus utile pour traiter le choc anaphylactique. L’adrénaline doit être administrée dès les premiers signes d’anaphylaxie grave par le patient lui-même (dispositif auto-injecteur d’adrénaline) ou par toute personne de son entourage. La posologie est de 0,25 ou 0,30 mg d’adrénaline chez l’adulte et de 0,15 mg chez l’enfant de moins de 20 kg de poids corporel. Tout retard dans son administration peut faire courir un risque vital au patient. L’administration doit être répétée 10 à 15 mn après en cas de persistance des signes cliniques. En cas d’œdème laryngé, l’adrénaline est plus efficace sous forme de spray buccal.

L’administration simultanée de corticoïdes par voie parentérale est conseillée mais insuffisante à elle seule pour traiter le choc anaphylactique. Il en est de même des antihistaminiques anti-H1. Un abord veineux sera posé dès que possible et maintenu jusqu’à ce que l’état hémodynamique du patient soit stabilisé. La tension artérielle et le pouls seront surveillés très régulièrement.

Dans tous les cas le patient doit être conduit en urgence à l’hôpital où il sera admis en soins intensifs, si son état le nécessite ou gardé en observation. Dans certains cas, l’évolution du choc anaphylactique est biphasique. Les signes d’anaphylaxie grave peuvent aussi réapparaître en raison de la courte durée d’action de l’adrénaline ou d’une posologie insuffisante.

LA PROPHYLAXIE

LES MESURES INDIVIDUELLES DE PRÉVENTION :

Elles consistent à se prémunir des piqûres d’insectes en limitant les activités à l’extérieur, comportant des risques, comme les pique-niques et les balades dans les champs ou près de zones d’apiculture. L’usage des parfums et eaux de toilettes est déconseillé car ils attirent les insectes. Il est conseillé de porter des vêtements couvrant bien le corps et de couleur claire. Le blanc est recommandé, alors que le noir et les couleurs sombres qui attirent les insectes piqueurs sont à éviter. L’utilisation de spray répulsifs est d’une efficacité limitée en raison de leur faible rémanence.

Le port permanent d’adrénaline en seringue prête à l’emploi ou en dispositif auto-injecteur est recommandé chez les patients ayant déjà eu un choc anaphylactique sévère. Il faut aussi que le patient et son entourage proche, soient entraînés à s’en servir. L’usage de bêtabloquants n’est pas recommandé, car ils rendent inefficace l’action de l’adrénaline en cas de besoin. Cette recommandation est aussi valable dans le cas où une immunothérapie serait mise en route. Il est préférable de les remplacer par des inhibiteurs calciques.

L’IMMUNOTHÉRAPIE SPÉCIFIQUE :

Elle est indiquée chez l’adulte et l’enfant ayant eu une réaction générale sévère (stade III et IV de la classification de Müller) après avoir fait la preuve de l’origine IgE-dépendante des manifestations cliniques (tests cutanés positifs et présence d’IgE spécifiques au venin d’hyménoptère) (5). L’indication est élargie aux réactions générales légères ou modérées (stades I ou II de la classification de Müller) chez les adultes de plus de 60 ans qui ont présenté une réaction systémique dont l’origine anaphylactique est documentée. Cette extension de l’indication s’applique aussi aux apiculteurs et aux membres de leur famille, compte tenu du risque plus élevé qu’ils encourent. En dehors des enfants d’apiculteurs, l’immunothérapie n’est pas indiquée chez les enfants ayant présenté une réaction systémique légère voire modérée. Le risque de récidive, plus faible que chez l’adulte, ne justifie pas sa mise en route. Enfin, la grossesse n’est pas une contre-indication à la poursuite d’une immunothérapie. Il ne faut par contre pas démarrer d’immunothérapie chez une femme enceinte.

L’immunothérapie spécifique par voie injectable avec les méthodes accélérées permet d’atteindre plus vite une dose d’entretien de 100 à 200 µg de venin (5). Elle est préférable à la méthode classique utilisant une progression lente des doses en ambulatoire. Une hospitalisation de 2 à 4 jours est nécessaire. La dose d’entretien hebdomadaire est ensuite espacée progressivement, puis maintenue mensuellement pendant 3 à 5 ans (4,5).

La sélection des venins est guidée par l’histoire clinique, les tests cutanés et les IgE spécifiques en tenant compte des réactions croisées (11). Les venins de guêpe et d’abeille peuvent être mélangés pour le traitement en cas d’allergie au deux hyménoptères.

L’immunothérapie est un traitement long qui ne doit être proposée qu’à des patients bien compliants. Des réactions adverses plus ou moins sévères peuvent survenir pendant son déroulement. Les réactions systémiques varient de 5 à 40% selon les études (4,5). Elles sont plus fréquentes avec le venin d’abeille qu’avec le venin de guêpe (12). Les réactions locales sont quasi-constantes.

Pr. Francisque LEYNADIER, Dr Habib CHABANE
Service d’Allergologie, Hôpital Tenon (AP-HP)
4, rue de la Chine, 75970 Paris cedex 20.
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BIBLIOGRAPHIE

1 - Incorvaia C, Mauro M, Pastorello EA. - Hymenoptera stings in conscripts. - Allergy 1997 ; 52 : 680-1.
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3. - Schumacher MJ, Tveten MS, Egen MB. - Rate and quantity of delivery of venom from honey bee stings. - J Allergy Clin Immunol 1994 ; 93 : 831-5.
4. - Herman D, Guinnepain MT, Smiejan JM, Laurent J. - Manifestations cutanéo-muqueuses de l’allergie aux venins d’hyménoptères. Modalités de l’immunothérapie spécifique. - Rev Fr Allergol 1997 ; 37 : 579-84.
5. - Müller U, Mosbech H. - Immunotherapy with Hymenoptera venoms. [Position paper]. - Allergy 1993 ; 48 (Suppl) : 37-46.
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7. - Galatas ID. - Re-sting reactions. [letter]. - J Allergy Clin Immunol 1994 ; 94 : 272.
8. - Reisman RE, Linvingston A. - Late-onset allergic reactions, including serum sickness, after insect stings. - J Allergy Clin Immunol 1989, 84, 331-7.
9. - Visscher PK, Vetter RS, Camazine S. - Removing bee stings. - Lancet 1996 ; 348 : 3 - 01-2.
10. - Debry R, Favarel-Garrigues JC. - Le chauffage précoce de la lésion permet-il d’atténuer la toxicité de certains venins ? - Concours Med 1994;116:25-6.
11. - Strauman , Bucher C, Wüthrich B. - Double sensitization to honeybee and wasp venom : immunotherapy with one or with both venoms ? - Int Arch Allergy Immunol 2000 ; 123 : 268-74.
12. - Mosbech H, Müller U. - Side-effects of venom immunotherapy : results from an EAACI multicenter study. - Allergy 2000 ; 55 : 1005-10.