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Hepatite a

Elle est liée à un Hepatovirus de la famille des Picornaviridae (VHA) omniprésent dans les pays à niveau d’hygiène faible ou intermédiaire, quelque soit la latitude. Il est assez résistant dans le milieu extérieur : néanmoins il ne survit pas à l'ébullition (et même à une minute à 85°C) ni à l'hypochlorite de sodium à 12%.

Position du problème

L'amélioration de l'hygiène (tout à l'égout, sécurité alimentaire... c'est à dire en fait l'augmentation du niveau de vie) fait régresser l'hépatite A. Elle pourrait même la faire disparaître s'il n'y avait pas de réintroductions périodiques du virus par des voyageurs ou des denrées alimentaires importées.

Epidémiologie

Un faciès épidémiologique changeant

Dans les pays industrialisés, l'hépatite A frappe ainsi une population adulte non naturellement immune, et chaque jour un peu moins immune : plane donc un risque d'épidémie de plus en plus important. De plus l'hépatite A est d'autant plus sévère qu'elle est contractée à un âge plus avancé.
Aux Etats-Unis, l'hépatite A (7ème maladie infectieuse déclarée) est considérée comme un problème majeur de santé publique : les autorités de certains Etats ont intégré le vaccin dans leur calendrier vaccinal de l'enfance. En Europe, à ce jour, on préfère cibler cette vaccination sur les groupes à risque, le voyageur en particulier.

Transmission

Elle est féco-orale, exemple type de « maladie des mains sales ». Transmise par les aliments et l'eau souillés, mais aussi par contacts interpersonnels de la vie courante.

Risque pour le voyageur

  • Pour l'OMS, toute zone est à risque hormis les suivantes : Amérique du Nord, Europe de l'Ouest, Australie, Nouvelle-Zélande, Japon (et bientôt sans doute Singapour, Hong-Kong et le Corée du sud).
  • Des études menées dans les années 1990 montraient, pour le voyageur se rendant hors ces zones, une incidence de 3 à 6 p. 1000 et par mois de séjour ; ce taux passait à 20 pour des voyages dans des conditions type « routard ». Ces chiffres sont aujourd’hui très surestimés compte tenu de l’importante amélioration de la couverture vaccinale.
  • Sont également à risque (fréquence accrue et/ou particulière gravité) : homosexuels masculins, hémophiles, toxicomanes IV, vie en milieu fermé, hépatite B chronique : leur vaccination, déjà recommandée en France, devient impérative, vitale, en cas de voyage.

La clinique en pratique courante

  • Notion de voyage récent (15 à 50 jours auparavant) hors de la « zone de sécurité » ci-dessus ; ou notion de contact avec un malade ou un sujet porteur ayant lui-même ainsi voyagé. De fait, la majorité des cas européens surviennent pendant les mois de septembre et octobre.
  • La symptomatologie typique est le plus souvent absente chez l'enfant, de plus en plus fréquente et bruyante avec l'âge.
    • Phase pré-ictérique (1-3 semaines) : asthénie, anorexie, nausées, syndrome pseudo-grippal, urticaire...
    • Puis, dans un petit nombre de cas, ictère, sans signe de gravité dans la très grande majorité des cas.
  • Examen physique typiquement normal en dehors de l'ictère ; parfois légère hépatomégalie sensible.

Biologie courante

  • NFS souvent d'allure « virale ».
  • ALAT, ASAT typiquement très élevées.
  • Bilirubinémie (libre) reflétant l'intensité de l'éventuel ictère.
  • Le titrage des IgM anti-VHA affirme le diagnostic (sans besoin d'une notion d'ascension sur deux prélèvements successifs).

Evolution et pronostic

  • La guérison spontanée est de règle (moins de 2 mois) ; parfois asthénie persistante et/ou intolérances alimentaires variées.
  • Parfois, formes prolongées ou à rechute, sans incidence pronostique.
  • Formes fulminantes : fréquence proportionnelle à l'âge ou en rapport avec un terrain prédisposé (ex : hépatopathie chronique) : toute chute du TP impose l'hospitalisation en milieu spécialisé.
  • Jamais de passage à la chronicité.
  • Immunité à vie : diagnostic rétrospectif possible par titrage des Ac totaux anti-VHA.

Traitement curatif

  • Il n’existe pas de traitement spécifique.
  • Repos, exclusion de l'alcool, alimentation libre.
  • Paracétamol, AINS, aspirine formellement contre-indiqués. D’une manière générale, chez tout patient non vacciné revenant d'une zone à risque, on ne devrait jamais prescrire ces médicaments avant de s'être assuré qu'il n’existe pas d’infection par le VHA.

Formes fulminantes : une transplantation hépatique peut être envisagée, seule solution potentiellement salvatrice dans les cas extrêmes.

Prévention

  • Suivre les mesures d'hygiène universelles applicables pour toutes les maladies à transmission féco-orale : lavage des mains avant toute manipulation d'aliments, sécurisation de l'eau de boisson, exclusion de tout fruit ou légume ne pouvant être pelé ou bouilli etc. Mais le respect de ces règles est notoirement insuffisant pour la prévention de l’hépatite A.
  • La vaccination : Avaxim®, Havrix® ou Tyavax® (combiné HA et typhoïde)
    • confère une immunité quasi absolue, théoriquement en 15-21 jours (en fait sans doute plus tôt comme semble l'indiquer l'aptitude de la vaccination à stopper une épidémie en cours)
    • une seconde injection, 6 à 18 mois après la première (6 à 36 mois avec Tyavax®), confère une protection probablement pour toute la vie.
  • la vaccination des enfants voyageurs est possible à partir de l’âge de 1 an ; elle est aujourd’hui très souhaitable même si la probabilité d’une forme symptomatique est très faible à ces âges : elle permet en effet de ne pas propager la maladie à la fratrie, à l’école etc ; de plus on sait aujourd’hui que l’immunité vaccinale durera probablement à vie.

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