La prise en charge d'une hypothermie en haute montagne

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Cet article est reproduit avec l'aimable autorisation du Dr. J.C. Deslandes et de la revue urgence-pratique.

Les techniques de réchauffement à l'aide de circulation extra-corporelle mises à l'épreuve au début des années 1980 avaient fait naître de grands espoirs en ce qui concerne la réanimation des hypothermies, en particulier celles survenues à l'occasion d'accident provoqués par les avalanches. A l'aube du vingt et unième siècle, force est de constater qu'une mise au point est nécessaire. Nous ferons par dans cet article de notre expérience.

Tous les auteurs s'accordent pour dire que l'hypothermie est considérée comme grave si la température centrale est inférieure à 32°C. Du contexte de survenue dépendra souvent le devenir.

Les circonstances de survenue L'hypothermie est soit isolée, soit associée à d'autres pathologies. L'on peut mettre en évidence quatre types de circonstances de survenue : L'avalanche La chute en crevasse L'immobilisation forcée, lors de tourmentes par exemple L'association à un polytraumatisme à l'occasion d'une chute en montagne

1. L'avalanche

Les courbes de survie à l'occasion d'avalanches sont assez pessimistes comme le montre l'étude faite par nos voisins Suisses sur 332 avalanches survenues entre 1980 et 1989. En ce qui concerne les victimes ensevelies. Ils nous précisent que durant le premier quart d'heure les chances de survie sont de 93%, à condition bien sûr de ne pas avoir de blessures fatales. Ces chances tombent à 25% entre 15 minutes et 45 minutes après l'accident. Au-delà de 45 minutes la survie est conditionnée par l'existence d'une poche à air que les sauveteurs recherchent systématiquement. L'asphyxie semble jouer un rôle dominant dans ce type d'accident.

2. La chute en crevasse

Ce type d'accident occasionne souvent des lésions traumatiques associées. L'hypothermie est d'installation brutale et rapide et ce d'autant que souvent les opérations de sauvetage s'avèrent longues et difficiles. C'est une véritable course contre la montre qui démarre dès l'accident.

3. L'immobilisation forcée

Elle survient lors de conditions météorologiques défavorables, de problèmes techniques ou parfois en raison d'un mauvais équipement, d'une méconnaissance de la montagne et de ses « sautes d'humeur ».

Lors de ces accidents, l'hypothermie est d'installation généralement progressive souvent associée à une déshydratation importante et à des gelures.

4. Le polytraumatisme

Comme le montre l'expérience de l'équipe du Docteur Bernard Marsigny de Chamonix, souvent confrontée au problème du polytraumatisme survenu en haute montagne, l'hypothermie joue un rôle délétère. Son installation semble d'autant plus rapide que le traumatisme est grave. Les rôles intriqués du polytraumatisme et de l'hypothermie sont mal définis, mais ce qui est sûr c'est que l'un aggrave l'autre.

La prise en charge à la phase préhospitalière

L'évaluation de l'importance de l'hypothermie se fera dès le premier contact sur le terrain. L'utilisation du thermomètre tympanique semble l'outil le plus adapté. Nous retiendrons toutefois quelques restrictions :

• Il ne fonctionne pas si la victime est en arrêt cardiaque
• Les mesures sont perturbées en cas de vent important
• La présence de neige dans l'oreille majore évidemment l'hypothermie.

Les circonstances de survenue de l'accident sont fondamentales pour les décisions thérapeutiques ultérieures. Les victimes d'avalanches en particulier sont, nous l'avons vu, le plus souvent des asphyxiés. Voyons quelques situations particulières.

Pour les avalanchés retrouvés en arrêt cardio-circulatoire, il est possible de déterminer des critères de tri :

• La durée de l'ensevelissement est inférieure ou égale à 45 minutes et/ou la température est supérieure à 32°C : l'arrêt cardio-respiratoire est probablement sans relation avec l'hypothermie. L'on entreprend une réanimation classique durant 20 minutes avant de déclarer la victime décédée.
• La durée de l'ensevelissement est supérieure à 45 minutes et la température inférieure à 32 degrés : Si le nez et la bouche sont remplis de neige tassée (impossible de pénétrer un doigt), l'arrêt cardio-respiratoire est du soit à l'asphyxie soit au traumatisme associé : pas de réanimation
• Si une cavité respiratoire est suspectée (poche d'air) et que la victime ne présente pas de polytraumatisme évident : une réanimation est démarrée par massage cardiaque et ventilation artificielle. L'évacuation se fera si possible en première intention sur un centre équipé d'une circulation extra-corporelle.
• Dans les cas de victimes retrouvées en arrêt cardio-respiratoire, la pose d'une voie veineuse ne doit pas retarder l'évacuation si elle est décidée. Elle n'est donc pas, à notre avis et dans les conditions de montagne, indispensable.

Le médecin assiste à l'arrêt circulatoire :

Il s'agit le plus souvent de récupération de blessés victimes de chutes en crevasse, ou victimes d'immobilisation forcée. Une réanimation standard est démarrée :

• Intubation oro-trachéale et ventilation assistée (VA).
• Massage cardiaque externe (MCE).
• Mesure plus précise de l'hypothermie par sonde oesophagienne (ou rectale).

Nous rappelons que la défibrillation est le plus souvent inefficace sur un coeur froid (3 tentatives au maximum si T° <30°C). Les amines sont contre-indiquées si la température est inférieure à 30°C. Elles sont autorisées au-delà mais il est recommandé de diminuer la posologie.

Le blessé est évacué si possible sur un centre muni d'une circulation extra-corporelle.

Si l'activité cardiaque est conservée

La température est mesurée par thermomètre tympanique ou sonde rectale (à défaut thermomètre hypothermique à gallium).

Il vaut mieux ne pas pratiquer de geste agressif, en particulier pas de voie veineuse profonde au niveau jugulaire interne ou sous-clavier, pas de sonde naso-gastrique. Ces gestes risque d'induire un arrêt cardiaque.

Une bradycardie même sévère sera respectée. Il en va de même des troubles du rythme, comme une fibrillation auriculaire par exemple.

La mobilisation de ce type de patient doit s'effectuer avec un maximum de précautions en particulier lors de l'hélico- treuillage. Celui-ci se fera, dans la mesure ou les conditions techniques le permettent, en position horizontale.

En pré-hospitalier, et dans tous les cas, il faudra essayer d'éviter l'aggravation de l'hypothermie. Les gestes de « secourisme » restent essentiels : Soustraire au froid ( !), sécher, mettre une couverture de survie, protéger en particulier la tête.

Les moyens de réchauffement adaptés seront démarrés le plus rapidement possible.

Les moyens de réchauffement

Les moyens endogènes

Les frissons sont l'arme primaire de l'hypotherme, ils permettent de maintenir ou de remonter la température du noyau central, selon l'importance de l'agression. Ils apparaissent dès le début du refroidissement, sont très important de 35 à 32°, puis disparaissent ensuite. La présence ou non de frissons permet sur le terrain de se faire une idée de l'importance de l'hypothermie.

L'exercice musculaire est un grand producteur de calories. Il existe un dilemme pour le montagnard immobilisé : faut-il bouger et donc dépenser de l'énergie ou au contraire se mettre en boule et s'isoler le maximum du froid ' Seule l'expérience guidera l'attitude à avoir compte-tenu du contexte.

Les moyens de réchauffement externes

Les sources de chaleur modérées sont nombreuses

• Les couvertures à air pulsé.
• Le heatpac petit appareil léger (500 grammes) : il utilise la combustion d'une cartouche de charbon de bois entretenue par un petit ventilateur pour produire de l'air chaud. L'autonomie par bloc de combustible varie de 6 à 20 heures en fonction de la température ambiante et du réglage de l'appareil.
• Les bouillottes faites avec des bouteilles d'eau chaude.
• Les couvertures chauffantes (électriques ou à circulation d'eau).
• L'ambiance chaude et les radiateurs radiants.
• La chaleur humaine.

Les sources de chaleur plus importante

• L'enveloppe à air pulsé.
• L'immersion en eau chaude.

Les moyens de réchauffement internes

Les méthodes non invasives

• Nourriture et boissons chaudes.
• Inhalation d'air chaud grâce au parachute thermique (little dragon). Ce dispositif utilise la réaction chimique du gaz carbonique expiré sur de la chaux sodée. La réaction est initialisée grâce à une bouteille de gaz carbonique sous pression. Cet appareil est à utiliser seulement sur des victimes conscientes, en effet, le réchauffement de l'air peut dépasser 42°C.

Les méthodes invasives sont réservées aux patients hospitalisés

• Les perfusions chaudes.
• L'épuration extra-rénale chaude.Les lavages : gastriques, intra-vésicaux, péritonéaux ou thoraciques.
• La circulation extra-corporelle.

Selon les circonstances, le réchauffement sera entrepris le plus tôt possible avec les moyens les plus efficaces de façon à limiter le plus possible les effets de l'after-drop comme l'a montré en particulier l'équipe canadienne de M. Ducharme.

La prise en charge à l'hopital

Le patient est admis en arrêt cardio-respiratoire

• L'anamnèse est reprécisée.
• La réanimation est poursuivie : MCE et VA.
• L'hypothermie est confirmée par sonde rectale ou 'sophagienne.
• Des prélèvements sanguins sont effectués dans un gros vaisseau pour doser au minimum la Kaliémie et les gaz du sang. On arrêtera les manoeuvres de réanimation si la Kaliémie est > à 10 mmol/L-1 et si les circonstances étiologiques orientent vers l'asphyxie et le polytraumatisme. Les manoeuvres de réchauffement seront entreprises dans les autres cas.
• Le branchement sur une circulation extra-corporelle par canulation fémoro-fémorale reste la technique optimale. La CEC peut être contre-indiquée si les lésions traumatiques sont incompatibles avec l'anti-coagulation. Elle peut être impossible par absence de bloc opératoire cardio-vasculatoire dans l'hôpital receveur.

L'activité cardiaque est conservée à l'arrivée à l'hopital

Ce que l'on doit faire

• Mesurer l'hypothermie par voie rectale (sonde poussée à 15 cm). Oxygéner et éventuellement intuber avec beaucoup de précautions si l'état neurologique rend l'intubation indispensable.
• Sécher, emballer et réchauffer le plus énergiquement possible tout le corps de la victime par les moyens externes. Mettre en place une voie veineuse périphérique, ou à la rigueur fémorale.
• Remplissage prudent plus ou moins important selon l'étiologie de l'hypothermie. Poser un dispositif de pression artérielle sanglante. Rechercher les lésions et complications associées en prenant garde à toute mobilisation au cours desquelles il est fondamental de respecter le décubitus dorsal.

Ce qu'il ne faut surtout pas faire

• Tenter d'accélérer une bradycardie. Pratiquer un entraînement électrosystolique. Poser une sonde gastrique. Poser une voie veineuse centrale jugulaire interne ou sous-clavière.
• Le réchauffement externe est évalué toutes les heures : Si la victime se réchauffe par les moyens externes de 0,5° à 1°, le traitement sera poursuivi de la même façon. Si le réchauffement spontané est un échec (<0,5°C à l'heure), Le réchauffement interne sera démarré de préférence à l'aide d'une dialyse péritonéale pour commencer (2 litres à 39°C à passer en 10 min, puis évacuer en 10 min, sans dépasser 6 litres à l'heure).

Si un arrêt cardiaque survient au cours du réchauffement : le massage cardiaque est démarré . La réanimation est poursuivie si cela est possible à l'aide d'une circulation extra-corporelle. En cas d'impossibilité de CEC, les manoeuvres de réchauffement seront maintenues et réévaluées régulièrement (par tranche d'1/2 ou 1 heure).

Les résultats actuels

L'utilisation des CEC de réchauffement avait fait naître de grands espoir. Malheureusement, le réchauffement des avalanchés s'est avéré entaché de multiples échecs quelles que soient les équipes. En Suisse, Walpoth a pratiqué 32 CEC de réchauffement, et compte 18 survivants, dont 15 à long terme. Parmi les victimes d'hypothermie 1 seul avalanché présentait une poche à air. A Grenoble, Girardet comptabilise 60 patient admis en arrêt cardio-respiratoire. 20 ont été éliminés d'emblée en raison de la kaliémie et de l'anamnèse. 40 CEC ont été pratiquées, mais la série ne compte que 2 survivants.

Pour conclure

La réanimation des hypothermies s'avère difficile. La participation de l'asphyxie survenue au décours d'une avalanche a longtemps été sous-estimée ce qui a donné une vision optimiste mais malheureusement irréaliste de la réanimation des avalanchés.Les résultats favorables ont été obtenus à l'occasion de chute en crevasse, d'immobilisation forcée ou lorsqu'il existait une poche à air lors du dégagement en avalanche.L'association polytraumatisme et hypothermie est délétère, l'un aggravant ou provoquant l'autre.L'effort à faire se situe donc au niveau de la prévention et des mesures d'auto-sauvetage dans le premier quart d'heure après l'accident.

Docteur France ROCOURT,
Docteur D. RHEM,
Professeur Pierre GIRARDET
Association Nationale des Médecins du Secours en Montagne
Département d'Anesthésie-Réanimation 2 CHU Grenoble

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