Novembre 2007

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Hépatite A : le vaccin en prévention secondaire

Une règle prévaut dans la plupart des pays industrialisés, anglo-saxons et scandinaves en particulier : en cas d'exposition au VHA d'un sujet non vacciné, on injecte des immunoglobulines spécifiques. Pourtant :
- ces Ig sont des dérivés humains et sont de plus en plus rares et coûteux
- de petites publications éparses suggéraient une efficacité post-exposition du vaccin.
Manquait donc une étude définitive, venant d'être publiée dans le NEJM. Les auteurs l'ont réalisée au Kazakhstan, où la transmission du VHA est active. Dans les 14 jours suivant une exposition au VHA, les sujets (2 à 40 ans) ont reçu soit des Ig, soit le vaccin. Ils ont été suivis sur cliniquement et biologiquement.
Sur les 1090 sujets analysés, une hépatite A survint chez 25 (4,4%) dans le groupe vacciné, chez 17 (3,3%) dans le groupe Ig (RR 1,35 ; CI 95% 0,70-2,67). Le délai entre le contact et l'intervention (Ig ou vaccin) était le même, de 10 jours en moyenne. Compte tenu du caractère ténu, voire incertain de la différence, et des inconvénients des Ig, les auteurs concluent à une nette préférence pour le vaccin.
NDLR. A la suite de cette publication, les CDC recommandent désormais la préférence vaccinale, mais seulement chez les sujets de moins de 40 ans : ils attendent une publication similaire chez les sujets plus âgés. Ensuite, ils disent « qui peut le plus peut le moins » : si le vaccin marche après exposition, il n'y a aucune raison de ne pas le faire à un voyageur exotique qui partirait, par exemple, le lendemain (MMWR 2007 ; 56 : 1080-4). Ce concept raisonnable ne doit pas être dévoyé par le grand public qui n'a pas une grande propension à consulter longtemps à l'avance...

Des anticorps à la vie dure

Plus de 10 ans avant la présente étude, 64 voyageurs avaient été vaccinés contre la fièvre jaune. Tous étaient immunodéprimés depuis moins de 6 mois : transplantation (n=3), greffe de moelle osseuse (3), cancer d'organe solide (22), hémopathie (7), VIH (4), traitement immunosuppresseur (17), immunomodulateur (5), hémodialyse (3).
En vue d'un nouveau voyage, un dosage des anticorps amarils fut réalisé, la plupart de ces patients ne pouvant recevoir le vaccin. Les anticorps neutralisant protecteurs se révélèrent présents chez 89,1% des sujets.

Thrombose veineuse profonde en avion

Il traîne encore un certain nombre de publications qui ne mettent pas en évidence un risque accru de la phlébite lors de voyages aériens. Et aussi des confrères qui prétendent qu'il n'y a pas plus de risque qu'à attendre le bus ou faire de la chaise longue. Ci-après une vaste étude qui en quantifie un risque absolu (NDLR).
Des employés d'organisations internationales (n=8.755) prenant des vols long courrier (>4h) dans un bras, restant au sol dans un autre, ont été suivi pendant 8 semaines après chaque vol : soit une surveillance de 38.910 personnes-années (PA). Cinquante trois thromboses profondes survinrent : soit une incidence de 3,2/1000 PA. Pour les sujets non exposés : 1,0/1000 PA. Exprimé différemment : une phlébite pour 4.656 vols long courrier.
Le risque se concentre fortement sur les deux premières semaines suivant le vol ; il diminue graduellement pour rejoindre à 8 semaines celui des sujets non voyageurs.

Décès violents à l'étranger

Les auteurs ont comparé les causes de décès d'Américains survenus à l'étranger à celles de citoyens US étant restés chez eux. Ceci à partir de l'énorme base de données du US State Department (années 1998, 2000, 2002). Les causes de décès ont été déterminées pour 15.024 sujets (137 pays). Parmi ceux-ci, 2 - 011 (13%) périrent d'accidents de véhicules à moteur (21%), de mort violente criminelle (17%), de noyade (14%) ; autres accidents de transport (9%), empoisonnement (7%), asphyxie (5%), chute (3%), divers autres (4%), et reste inconnu.
Les victimes, par rapport aux non-voyageurs, étaient :
- plus souvent des hommes : 71% (p<0,0 - 01)
- plus jeunes : 45 ans contre 71 (p<0,0 - 01).
Les comparaisons furent faites sur le ratio proportionnel de mortalité (PMR) chez les non voyageurs. Cet indice est globalement plus élevé chez tous les voyageurs. Le ratio le plus haut est associé aux accidents de la route survenus en Afrique (2,7) et en Asie du Sud-Est (1,6). Quelle que soit la destination, on note une surmortalité par noyade.

NDLR. Le voyage d'Américains entraîne une surmortalité globale, et concernant avant tout des hommes jeunes. La sécurité routière et les normes et surveillance des baignades sont strictes aux Etats-Unis et relâchées voire inexistantes dans de nombreux pays visités ; il est probable que ce risque relatif se retrouverait chez les Européens voyageurs. Mais il est intéressant de constater que les décès criminels (17%) n'apparaissent pas comme significatifs, tant sans doute est grande cette catégorie aux Etats-Unis. On attend avec impatience une étude similaire pour les Européens.