La prise en charge d'une hypothermie en haute montagne

Cet article est reproduit avec l'aimable autorisation du Dr. J.C. Deslandes et de la revue urgence-pratique.

Les techniques de réchauffement à l'aide de circulation extra-corporelle mises à l'épreuve au début des années 1980 avaient fait naître de grands espoirs en ce qui concerne la réanimation des hypothermies, en particulier celles survenues à l'occasion d'accident provoqués par les avalanches. A l'aube du vingt et unième siècle, force est de constater qu'une mise au point est nécessaire. Nous ferons par dans cet article de notre expérience.

Tous les auteurs s'accordent pour dire que l'hypothermie est considérée comme grave si la température centrale est inférieure à 32°C. Du contexte de survenue dépendra souvent le devenir.

Les circonstances de survenue

L'hypothermie est soit isolée, soit associée à d'autres pathologies. L'on peut mettre en évidence quatre types de circonstances de survenue :

  1. L'avalanche
  2. La chute en crevasse
  3. L'immobilisation forcée, lors de tourmentes par exemple
  4. L'association à un polytraumatisme à l'occasion d'une chute en montagne

1. L'avalanche

Les courbes de survie à l'occasion d'avalanches sont assez pessimistes comme le montre l'étude faite par nos voisins Suisses sur 332 avalanches survenues entre 1980 et 1989. En ce qui concerne les victimes ensevelies. Ils nous précisent que durant le premier quart d'heure les chances de survie sont de 93%, à condition bien sûr de ne pas avoir de blessures fatales. Ces chances tombent à 25% entre 15 minutes et 45 minutes après l'accident. Au-delà de 45 minutes la survie est conditionnée par l'existence d'une poche à air que les sauveteurs recherchent systématiquement. L'asphyxie semble jouer un rôle dominant dans ce type d'accident.

2. La chute en crevasse

Ce type d'accident occasionne souvent des lésions traumatiques associées. L'hypothermie est d'installation brutale et rapide et ce d'autant que souvent les opérations de sauvetage s'avèrent longues et difficiles. C'est une véritable course contre la montre qui démarre dès l'accident.

3. L'immobilisation forcée

Elle survient lors de conditions météorologiques défavorables, de problèmes techniques ou parfois en raison d'un mauvais équipement, d'une méconnaissance de la montagne et de ses « sautes d'humeur ».

Lors de ces accidents, l'hypothermie est d'installation généralement progressive souvent associée à une déshydratation importante et à des gelures.

4. Le polytraumatisme

Comme le montre l'expérience de l'équipe du Docteur Bernard Marsigny de Chamonix, souvent confrontée au problème du polytraumatisme survenu en haute montagne, l'hypothermie joue un rôle délétère. Son installation semble d'autant plus rapide que le traumatisme est grave. Les rôles intriqués du polytraumatisme et de l'hypothermie sont mal définis, mais ce qui est sûr c'est que l'un aggrave l'autre.

La prise en charge à la phase préhospitalière

L'évaluation de l'importance de l'hypothermie se fera dès le premier contact sur le terrain. L'utilisation du thermomètre tympanique semble l'outil le plus adapté. Nous retiendrons toutefois quelques restrictions :

Les circonstances de survenue de l'accident sont fondamentales pour les décisions thérapeutiques ultérieures. Les victimes d'avalanches en particulier sont, nous l'avons vu, le plus souvent des asphyxiés. Voyons quelques situations particulières.

Pour les avalanchés retrouvés en arrêt cardio-circulatoire, il est possible de déterminer des critères de tri :

Le médecin assiste à l'arrêt circulatoire :

Il s'agit le plus souvent de récupération de blessés victimes de chutes en crevasse, ou victimes d'immobilisation forcée. Une réanimation standard est démarrée :

Nous rappelons que la défibrillation est le plus souvent inefficace sur un coeur froid (3 tentatives au maximum si T° <30°C). Les amines sont contre-indiquées si la température est inférieure à 30°C. Elles sont autorisées au-delà mais il est recommandé de diminuer la posologie.

Le blessé est évacué si possible sur un centre muni d'une circulation extra-corporelle.

Si l'activité cardiaque est conservée

La température est mesurée par thermomètre tympanique ou sonde rectale (à défaut thermomètre hypothermique à gallium).

Il vaut mieux ne pas pratiquer de geste agressif, en particulier pas de voie veineuse profonde au niveau jugulaire interne ou sous-clavier, pas de sonde naso-gastrique. Ces gestes risque d'induire un arrêt cardiaque.

Une bradycardie même sévère sera respectée. Il en va de même des troubles du rythme, comme une fibrillation auriculaire par exemple.

La mobilisation de ce type de patient doit s'effectuer avec un maximum de précautions en particulier lors de l'hélico- treuillage. Celui-ci se fera, dans la mesure ou les conditions techniques le permettent, en position horizontale.

En pré-hospitalier, et dans tous les cas, il faudra essayer d'éviter l'aggravation de l'hypothermie. Les gestes de « secourisme » restent essentiels : Soustraire au froid ( !), sécher, mettre une couverture de survie, protéger en particulier la tête.

Les moyens de réchauffement adaptés seront démarrés le plus rapidement possible.

Les moyens de réchauffement

Les moyens endogènes

Les frissons sont l'arme primaire de l'hypotherme, ils permettent de maintenir ou de remonter la température du noyau central, selon l'importance de l'agression. Ils apparaissent dès le début du refroidissement, sont très important de 35 à 32°, puis disparaissent ensuite. La présence ou non de frissons permet sur le terrain de se faire une idée de l'importance de l'hypothermie.

L'exercice musculaire est un grand producteur de calories. Il existe un dilemme pour le montagnard immobilisé : faut-il bouger et donc dépenser de l'énergie ou au contraire se mettre en boule et s'isoler le maximum du froid ' Seule l'expérience guidera l'attitude à avoir compte-tenu du contexte.

Les moyens de réchauffement externes

Les sources de chaleur modérées sont nombreuses
Les sources de chaleur plus importante

Les moyens de réchauffement internes

Les méthodes non invasives
Les méthodes invasives sont réservées aux patients hospitalisés

Selon les circonstances, le réchauffement sera entrepris le plus tôt possible avec les moyens les plus efficaces de façon à limiter le plus possible les effets de l'after-drop comme l'a montré en particulier l'équipe canadienne de M. Ducharme.

La prise en charge à l'hopital

Le patient est admis en arrêt cardio-respiratoire

L'activité cardiaque est conservée à l'arrivée à l'hopital

Ce que l'on doit faire
Ce qu'il ne faut surtout pas faire

Si un arrêt cardiaque survient au cours du réchauffement : le massage cardiaque est démarré . La réanimation est poursuivie si cela est possible à l'aide d'une circulation extra-corporelle. En cas d'impossibilité de CEC, les manoeuvres de réchauffement seront maintenues et réévaluées régulièrement (par tranche d'1/2 ou 1 heure).

Les résultats actuels

L'utilisation des CEC de réchauffement avait fait naître de grands espoir. Malheureusement, le réchauffement des avalanchés s'est avéré entaché de multiples échecs quelles que soient les équipes. En Suisse, Walpoth a pratiqué 32 CEC de réchauffement, et compte 18 survivants, dont 15 à long terme. Parmi les victimes d'hypothermie 1 seul avalanché présentait une poche à air. A Grenoble, Girardet comptabilise 60 patient admis en arrêt cardio-respiratoire. 20 ont été éliminés d'emblée en raison de la kaliémie et de l'anamnèse. 40 CEC ont été pratiquées, mais la série ne compte que 2 survivants.

Pour conclure

La réanimation des hypothermies s'avère difficile. La participation de l'asphyxie survenue au décours d'une avalanche a longtemps été sous-estimée ce qui a donné une vision optimiste mais malheureusement irréaliste de la réanimation des avalanchés.Les résultats favorables ont été obtenus à l'occasion de chute en crevasse, d'immobilisation forcée ou lorsqu'il existait une poche à air lors du dégagement en avalanche.L'association polytraumatisme et hypothermie est délétère, l'un aggravant ou provoquant l'autre.L'effort à faire se situe donc au niveau de la prévention et des mesures d'auto-sauvetage dans le premier quart d'heure après l'accident.

Docteur France ROCOURT,
Docteur D. RHEM,
Professeur Pierre GIRARDET
Association Nationale des Médecins du Secours en Montagne
Département d'Anesthésie-Réanimation 2 CHU Grenoble

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