La notion de causalité en épidémiologie

La relation de causalité en médecine

Il y a un peu plus d’un siècle, on commençait à isoler des agents infectieux. L’engouement était tel qu'il suffisait de trouver une quelconque bactérie chez un patient pour imputer immédiatement à celle-ci la responsabilité de l'état pathologique du patient. Sentant l'anarchie, le chaos qui risquaient de réduire à néant la crédibilité de la bactériologie naissante, Robert Koch (1843-1910) édicta les critères minimaux suivants :

1. Le microorganisme doit être présent dans tous les organismes malades et absents des organismes sains.
2. Le microorganisme doit être cultivé en culture pure à l'extérieur des organismes malades.
3. Un organisme sain inoculé avec cette culture pure doit développer la maladie avec tous ses symptômes.
4. Le microorganisme isolé de cet organisme doit être identique à celui précédemment isolé.

Ces critères furent « revisités » par Albert S. Evans. Sir Austin Bradford Hill en termina l'écriture dans les années 1960. Les critères, qui portent désormais son nom, ne sont en fait que l'expression du bon sens qui est, comme chacun sait, trop peu répandu.
Un parallèle peut être fait avec les procédures de police et de justice, le criminel présumé étant ici le facteur environnemental ou médicamenteux suspect.

1. Fréquence et force de l'association
L'agent suspecté d'une maladie doit avoir une présence proportionnelle à la fréquence de la maladie : plus l'agent est présent, plus la fréquence de la maladie doit être élevée, et vice-versa. Bien évidemment, il s'agit là du premier critère sans lequel il serait absurde de passer les autres en revue. La force de cette relation doit alors être quantifiée : il est exigible que le risque relatif soit élevé ; s'il n l'est pas, il est inutile de poursuivre la recherche.
Pour reprendre la comparaison avec le monde policier : l'apparition ou l'augmentation de la fréquence de la maladie est un « crime » : s'il n'y a pas de crime, il est inutile de rechercher un criminel.

2. Relation dose-effet
Il doit exister un gradient dose, qui sera dûment quantifié.

3. Constance de l'association
Cette association de fréquence ne doit pas être ponctuelle, isolée, retrouvée seulement par quelques études épidémiologiques et non par d'autres ; elle ne doit pas non plus exister d'un côté d'une frontière et disparaître de l'autre.

4. Cohérence chronologique
La présence de l'agent suspect doit précéder celle de la maladie (ou de sa recrudescence). Trop souvent, chez les esprits mal formés, dogmatiques, obtus ou militants, ce seul critère suffit à entreprendre des enquêtes qui n'aboutiront pas puisque le critère majeur (n°1) n'est pas rempli. La prise en compte de la seule cohérence chronologique peut aboutir à des absurdités. En matière de justice, il ne convient pas de condamner une personne au simple fait qu'elle aurait été vue sur le lieu du crime avant que celui-ci survienne. Par ailleurs, l'élimination du facteur suspecté devra faire disparaître l'effet pathologique constaté (l'arrestation du vrai coupable stoppe les meurtres en série).

5. Spécificité
La cause présumée doit avoir un aspect bien particulier, spécifique. Tout comme un suspect interrogé par la police ne doit pas être accusé de tout et de n'importe quoi ; tout comme l'accusation d'un prévenu doit être qualifiée en justice, le rôle pathogène de l'agent suspecté doit être médicalement, nosologiquement parfaitement déterminé.

6. Absence de biais
Tous les biais repérables doivent avoir été contrôlés.

7. Cohérence avec la savoir médical L'hypothèse de causalité ne doit pas choquer le bon sens et les connaissances médicales fondamentales. Si l'on constate que 60% des crises hémorroïdaires aiguës surviennent chez des sujets ayant reçu un vaccin antitétanique au cours des dix dernières années, il n'est pas utile de poursuivre les investigations… En revanche la connaissance antérieure peut renforcer une présomption : telle classe médicamenteuse est connue pour son hématotoxicité, tel type d'aliment a pu antérieurement entraîner tel trouble… C'est un peu la notion de casier judiciaire.

8. Expérimentation animale
Ou, au mieux, sur modèles in vitro cellulaires ou tissulaires, pouvant permettre de valider ou non l'ensemble des critères ci-dessus.

Ce n'est qu'après avoir suivi cette procédure (police et instruction) que l'on pourra conclure :
- non pas que l'agent incriminé –mis en examen- est coupable ;
- mais qu'il pèse sur lui des présomptions suffisantes pour le traduire en justice.
Justice qui dira le droit, condamnera ou relaxera, prendra toutes mesures utiles pour sauvegarder la société.
Ce qui d'ailleurs ne met pas à l'abri de condamner un innocent ou de relaxer un coupable, les critères sus-cités étant nécessaires mais non suffisants à l'établissement de la vérité scientifique.
La science épidémiologique, tout comme la justice, doit suivre une méthode précise et garder sa sérénité. Bien évidemment les « journalistes » de tabloïds et leurs équivalents sur le web ne sont pas tenus à ces obligations, pas plus que des foules qui peuvent se livrer à des lynchages d'innocents. Pour le plus grand préjudice de la société elle-même.

Dr Alain Fisch
Médecin des Hôpitaux, chef de service
Président de l'Institut des Etudes Epidémiologiques et Prophylactiques (IDEEP)

En ce temps-là, les gens étaient crédules et superstitieux. Que deux évènements surviennent au même moment, ils ne manquaient pas de penser que l'un était la cause de l'autre.

Et bien, cela dure encore, comme si l'humain était condamné à n'avoir de seul critère de causalité que la co-incidence temporelle.
Les exemples de ce déficit d'analyse sont multiples : citons l'un d'entre eux, particulièrement amusant, ou plutôt affligeant. Le 16 juillet 1969 est lancée par la Nasa la fusée lunaire Saturn 5, programme Apollo 11. Neil Armstrong sera le premier humain à poser son pied sur la Lune. La médiatisation est gigantesque. Dans le même temps survient une importante épidémie de conjonctivite aiguë virale hémorragique en Afrique de l'Ouest liée à l'Entérovirus EV70. Les populations font immédiatement le lien entre ces deux évènements et en accuse le responsable : Apollo 11. A tel point que l'Entérovirus finira par porter le nom de virus Apollo. La relation de cause à effet ne fait effectivement aucun doute !..

Dans l'histoire, de nombreux philosophes et penseurs (comme John Stuart Mill, 1843) et scientifiques ont tenté de mettre un terme à cette pensée primitive, sans grand succès puisqu'elle perdure. Plus récemment, en 1965, Austin Bradford Hill proposa sept critères de causalité nécessaires avant d'incriminer n'importe quoi, n'importe qui…, désormais universellement reconnus.
1. Relation temporelle : certes, mais aussi
2. Force de l'association : exemple historique : il y a une forte association entre le tabagisme et le cancer bronchique
3. Relation dose effet : même exemple : plus le tabagisme est important, plus le risque cancéreux l'est aussi
4. Temporalité de l'association : la cause suspectée doit impérativement précéder l'apparition de la maladie étudiée ; de la même manière, si disparaît la cause suspectée, la morbidité qui lui est imputée doit décroître proportionnellement
5. Spécificité de l'association : une cause suspectée ne doit conduire qu'à la seule conséquence suspectée
6. Reproductibilité : si une seule équipe de chercheurs trouve l'association entre la cause suspectée et la conséquence, la probabilité de lien causal est très faible ou nulle. Plus le nombre d'équipes est élevé qui retrouvent le lien, plus le lien est fort.
7. Plausibilité biologique de l'association. Plus l'association entre l'agent causal et la maladie est compatible avec les données de la science, plus fort sera ce critère ; et inversement.

Après les vaccins ROR, hépatite B… le vaccin Gardasil® contre les papillomavirus responsables des cancers du col utérin est aujourd'hui attaqué par des ligues anti vaccins. Attaquées par des gens qui n'ont pour seul critère de causalité que celui de la cohérence chronologique –soit un critère sur sept ! Le Moyen-âge et ses superstitions sont toujours là.

Les délires et ravages de ceux qui ne respectent pas ces critères de bon sens, aux USA : voir http://www.contrepoints.org/2 - 014/04/16/163023-les-vaccins-oppression-etatique

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