Mal des montagnes

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De plus en plus de voyageurs, souvent après avoir épuisé toutes autres destinations et sensations touristiques, se rendent en (très) haute altitude. Il est très facile d'acheter, sans autre formalité, un tour qui amène en quelques jours le voyageur à plus de 5.000 mètres, au Kilimandjaro, dans les Andes ou l'Himalaya. Beaucoup en seront malades, certains pourront mourir du mal aigu des montagnes (MAM).

Facteurs de risque

L'écueil de la prévention du MAM est d'imaginer que les personnes en parfaite forme physique ne courraient aucun risque. En fait le seul facteur prédictif de non-risque serait le suivant : un sujet qui va en haute altitude court très peu de risque s'il a déjà effectué une ascension similaire, à la même vitesse, sans éprouver le moindre symptôme. Le MAM menace a priori tout autre sujet qui, après une ascension rapide, passera plus d'une demi-journée à plus de 2.500m.

1) Facteurs aggravants intrinsèques

• Index de masse corporelle s'éloignant vers le haut de la moyenne.
• Adolescents (comportements peut-être plus fougueux, absence d'expérience antérieure ?...) et, à l'opposé, après 50 ans.
• Sujets vivant habituellement en basse altitude.

N'interviennent pas : le sexe, la "bonne" ou "mauvaise" condition physique.

2) Facteurs aggravants comportementaux

• Vitesse d'ascension (plus de 300m/j au-dessus d'une altitude de plus de 3.000m).
• Intensité des efforts physiques, insuffisance des protections contre le froid, la déshydratation ; alimentation et boissons insuffisantes.
• Stress, anxiété.

Clinique

Les symptômes apparaissent 4 à 8 heures après l'arrivée. Un cas sur 100 sera grave.

1) Les symptômes mineurs

(15% des sujets à 2.500m, 60% à 4.000) doivent attirer l'attention, en particulier du guide : ces symptômes sont volontiers camouflés, le malade ne voulant pas ralentir le groupe. Ce sont : céphalées (constantes), insomnie, anorexie, nausées, asthénie.

2) Le MAM avéré

Il associe diversement les symptômes et signes de

• l'oedème aigu pulmonaire
• l'oedème cérébral

Traitement curatif

Dans tous les cas, la solution la plus étiologique consiste à descendre à un niveau d'altitude aussi bas que possible, aussi rapidement que possible.

1) Formes mineures

Repos, boissons abondantes, antalgiques (aspirine, paracétamol). A priori pas de somnifères. Dans certains lieux, des postes ou bornes d'oxygène sont proposés : pas de contre-indication, mais efficacité limitée. Sont parfois proposées des médications traditionnelles (feuilles de coca dans les Andes par exemple) : à proscrire a priori.

2) Forme avérée

Descente maximale et en urgence (au minimum de 500m) au mieux héliportée avec retour dans la plaine. Oxygénothérapie hyperbare si possible (NB les caissons portables gonflables, de plus en plus légers, sont de plus en plus disponibles) et traitement habituel de l'oedème aigu pulmonaire : nifépidine (Adalate®) 10mg sublingual puis 20mg toutes les 6 heures.

Prévention

Règle d'or : ne pas monter trop haut trop vite.
Restreindre les efforts physiques et s'adapter progressivement, lentement à l'altitude ; se reposer et dormir autant que faire se peut ; s'alimenter normalement, régulièrement, sans excès ; boire beaucoup (pas d'alcool) ; ne pas fumer.
Pendant très longtemps, aucun médicament n'a fait la preuve d'une efficacité préventive du MAM. Depuis 2005, la prise d'une comprimé d'acétazolamide 250mg (Diamox®) toutes les 12 heures a fait la preuve d'une certaine efficacité : une telle prescription est désormais couramment faite par les médecins spécialistes de la haute montagne, en tenant compte attentivement des contre-indications et effets indésirables.

MAM et paludisme

Le risque palustre disparaît au-dessus de 1800 ou 2000 mètres. Mais, pour arriver à cette altitude, on aura parfois traversé des zones de transmission. Certains antipaludiques sont peu compatibles avec la haute altitude ; d'un autre côté, un accès à P. falciparum serait dramatique en haute montagne, loin de tout recours. Il convient donc :

• de s'assurer de la réalité du risque : souvent, le voyage jusqu'à l'altitude libre de toute transmission se fera par avion, ou de jour en car...
• s'il existe un risque avéré, insister massivement sur les mesures personnelles de protection (répulsifs, moustiquaires imprégnées...)
• si une chimioprophylaxie est indiquée, on évitera la méfloquine (Lariam®) en raison de de son interférence possible avec la nécessaire adaptation du système neuro-végétatif à l'altitude ; on ne prescrira la doxycycline qu'avec circonspection en raison du risque de photosensibilisation ; il sera de plus en plus rare de prescrire l'association chloroquine-proguanil (Savarine®) en raison de la permanente diminution de la zone II ; malgré l'absence de recul et d'études sur ce sujet spécifique, l'association atovaquone-proguanil semble être une alternative raisonnable.

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