Leishmaniose cutanée (ancien monde)

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Affection cutanée torpide qui peut atteindre le voyageur de manière non exceptionnelle, et semble-t-il de plus en plus fréquente.

Epidémiologie

La leishmanie a un réservoir canin. Plus les chiens errants sont nombreux, plus la leishmaniose est fréquente ; ceci pour des pays à climat chaud, permettant la prolifération du vecteur.
La transmission à l'homme est assurée par le phlébotome, très petit diptère capable de passer les mailles d'une moustiquaire (non imprégnée) qui pique de jour comme de nuit. Cette piqûre est douloureuse mais ne laisse pas de trace visible.

Clinique typique

A l'endroit de la piqûre, apparition, quelques semaines à quelques mois après l'inoculation, d'une lésion :

• tout d'abord papuleuse inflammatoire,
• qui va s'ulcérer, devenir ronde ou ovalaire, recouverte d'une croûte plus ou moins épaisse bien limitée, avec un bourrelet périphérique en relief, plus ou moins rouge ("bouton d'Orient")
• siégeant le plus souvent sur les zones cutanées découvertes : bras, mains, jambes, visage
• généralement indolore
• souvent accompagnée de petits nodules sur les trajets lymphatiques
• insensible à toute antibiothérapie.

L’évolution est torpide, sur plusieurs mois, avec possibilité de surinfection. La lésion finit par guérir, laissant une cicatrice, parfois déprimée voire rétractile, blanchâtre ou rosée sur peau claire, hyperpigmentée sur peau noire. Dans la forme de l'Ancien Monde, contrairement aux formes d'Amérique latine, il n'y a pas de risque de lésions muqueuses associées ou ultérieures.

Diagnostic

Il est avant tout clinique : notion de voyage en zone de transmission, aspect le plus souvent caractéristique.
Il est confirmé par la mise en évidence du parasite sur le bourrelet de la lésion : étalement sur lame d'un grattage, aspiration à l'aiguille (éventuellement après injection d'un peu de sérum physiologique), apposition d'un fragment biopsique sur lame. Coloration de Giemsa.
La culture d'un fragment biopsique (milieu NNN) est réservée à des laboratoires spécialisés (NB : mettre le patient sous antibiothérapie anti staphylo-streptococcique plus de 24h avant la biopsie).
La sérologie n’est pas contributive dans cette forme cutanée, limitée, de l'Ancien Monde.

Traitement

Il n'est pas standardisé, diffère selon les pays, les tendances et les écoles. Les attitudes suivantes paraissent a priori raisonnables :
Abstention thérapeutique : formes simples d'un bras ou d'une jambe sans nodule lymphatique évoluant rapidement.
Traitement local : injections péri-lésionnelles d'antimoniés (Glucantime®) : 2 à 10 infiltrations de 1 à 5ml à 3-4 jours d'intervalle : traitement censé accélérer la guérison et réduire le risque cicatriciel.
Traitement général : antimonié (Glucantime®), pentamidine (Pentacarinat®) voire amphotéricine B liposomal (Ambisome®) pour les formes graves, péri-orificielles, à dissémination lymphatique, multiples ou disséminées : en hospitalisation en service spécialisé.
Dans tous les cas : traitement antibiotique d'une éventuelle surinfection, prévention du tétanos.

Prévention individuelle

Porter des vêtements recouvrant le maximum de surface corporelle et serrés aux extrémités, imprégnés d’insecticides pyréthrinoïdes en cas d'exposition majeure.
Répulsifs cutanés sur les parties restées découvertes.
Moustiquaire imprégnée de pyréthrinoïdes.
Et tous autres moyens accessoires anti-arthropodes : serpentins, diffuseurs électriques, bombes insecticides, air conditionné...

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