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Alain FISCH

Institut des Etudes Epidémiologiques et Prophylactiques (IDEEP) et Centre de Vaccination International Centre Hospitalier, 94195 Villeneuve St-Georges cedex. [email protected]

Mots-clefs. Vaccination, vaccins, sujets âgés, seniors, tétanos, diphtérie, pneumococcie, grippe, hépatite, voyages.

RESUME FRANCAIS

En France la couverture vaccinale des enfants est globalement excellente. Celle des adultes est insuffisante, celle des sujets âgés nettement déficiente. Il semble s?agir d?une spécificité culturelle, datant de plus 100 ans, et qui n?existe pas en Scandinavie, dans une grande partie du monde anglo-saxon. Seule la vaccination grippale, qui n?est pas en France une vaccination de l?enfant, connaît un succès chez les seniors. Il conviendrait enfin d?expliquer que ce déficit vaccinal global du sujet âgé français constitue un immense problème de santé publique et qui génère un coût considérable.

1. INTRODUCTION

La prévention chez le sujet âgé fut un domaine longtemps négligé dans la santé publique française. La vaccination, pilier majeur et simple de cette prévention, le fut encore plus ; elle l?est même encore tout simplement chez l?adulte en général, et bon nombre de Français considèrent encore que les vaccins sont pour les enfants, qui deviendront plus tard « adultes et vaccinés » !
La vaccination du sujet âgé tient pourtant une place préventive majeure, que le sujet soit en collectivité (promiscuité, épidémies...), en famille (au contact de ses enfants et petits enfants) ou parfaitement ambulatoire (voyages internationaux par exemple).

2. L?ETAT DE LA VACCINATION DU SUJET AGE EN FRANCE

1. Historiquement, et c?était bien compréhensible à l?époque, la vaccination s?adressait aux enfants qui payaient un lourd tribut aux maladies infectieuses. Puis, dans les armées, le concept s?imposa. Les vaccinations furent alors rendues obligatoires chez ces sujets. Le caractère non obligatoire chez les autres fut dramatique, traduit par tous comme non utile ; et bien sûr encore plus pour ceux, âgés, qui par définition, avaient survécu...
   Il n?existe en France aucune vaccination obligatoire chez le sujet âgé (5). Il n?existe pas non plus de campagnes incitatives en dehors de la vaccination grippale et, de manière erratique de la vaccination antitétanique ; en dehors de quelques initiatives émanant des producteurs de vaccins, aucun message pour sensibiliser à la vaccination pneumococcique. Quant aux seniors voyageurs, il n?ont qu?à se référer aux recommandations générales, bien confidentielles, émises pour les adultes (6). En résumé, il n?existe aucune obligation, quasiment aucune incitation (hormis pour la grippe), aucun calendrier spécifique, aucun carnet ou autre support spécifique des vaccinations du sujet âgé. Ce déficit n?est pas spécifiquement français : l?ouvrage de référence mondiale en vaccinologie (13) ne consacre aucun chapitre à ses aspects gériatriques.
2. 2.2. Il n?existe pas d?études et publications décrivant de manière systématique la couverture vaccinale du sujet âgé en France (2). Quelques études ponctuelles et fragmentaires sont disponibles.
   L?enquête « conditions de vie » publiée en 1990 (et malheureusement non renouvelée depuis) montrait une couverture vaccinale contre la poliomyélite de 10% chez les plus de 70 ans, contre le tétanos de 48% chez les plus de 80 ans (11). Une étude par sondage SOFRES (2000) montrait que la couverture vaccinale contre la grippe des personnes âgées de 65-69 ans était de 57%, de 66% pour les 70-74 ans, et de 73% pour les plus de 75 ans (10).
   Une enquête a été réalisée en 2002 par 2.122 généralistes auprès de 6.269 patients adultes, sur les causes de ce déficit vaccinal (4). Deux chiffres sont choquants : « à mon âge ce n?est plus la peine » : 9,5% ; et dans 36,9% des cas, aucun motif n?est invoqué. Et plus de la moitié des généralistes (56,1%) se trompent en pensant que leurs patients sont bien informés, y compris les plus âgés.

3. SPECIFICITES BIOLOGIQUES

L?incidence, la gravité et la mortalité par infection augmentent avec le grand âge par rapport à l?adulte d?âge moyen. Chez des sujets en institution (3) on constate 10 à 15% de diabète, 10 à 15% d?insuffisance cardiaque, 10 à 15% d?insuffisance respiratoire, et un état nutritionnel altéré dans 20 à 60% des cas. L?immunité humorale, mais surtout cellulaire est altérée : interleukines, lymphocytes T cytotoxiques et hypersensibilité cutanée retardée.

Cette relative insuffisance immunitaire a un retentissement certain sur la réponse vaccinale. Mais il faut noter que :

• les vaccins qui sollicitent l?immunité humorale (les plus nombreux) sont beaucoup moins atteints que ceux qui sollicitent l?immunité cellulaire ;
• ce defect concerne essentiellement les vaccins d?immunogénicité « moyenne », le vaccin pneumococcique 23-valent par exemple, malheureusement ; un vaccin comme celui contre le tétanos, hautement immunogène, n?a quasiment pas de différence d?immunogénicité chez les sujet âgé par rapport à l?adulte d?âge moyen ;
• les vaccins sont de plus en plus immunogènes, et pour tous : par exemple, on admet aujourd?hui que le vaccin contre l?hépatite A assure une protection quasi définitive après la primovaccination.

Il n?existe aucun moyen médicamenteux permettant de restaurer une immunogénicité normale chez le sujet âgé. On sait depuis longtemps que la restauration nutritionnelle quantitative et surtout qualitative (vitamine A en particulier) améliore la réponse vaccinale. On sait depuis peu (12) que l?exercice physique est le meilleur facteur connu de l?amélioration de cette réponse chez le sujet âgé, tout au moins pour l?instant pour le vaccin grippal.

4. LES VACCINATIONS UNIVERSELLES

1. Diphtérie

   Il existe en France un déficit général de couverture vaccinale de l?adulte . Une étude menée dans des services d?urgence (15) montrait qu?un sujet de plus de 50 ans sur deux ne possédait aucun anticorps ; après 85 ans, deux sur trois. Il était impossible de différencier les anticorps vaccinaux de ceux éventuellement liés à une diphtérie passée. De toutes façons on ne pourra plus compter dans l?avenir sur cette immunité naturelle.
   Certes la diphtérie autochtone a disparu de France. Mais il faut savoir que :

   • des souches de C. diphteriae circulent dans les milieux les plus démunis ;
   • des diphtéries ont été contractées par des Français voyageurs ;
   • des épidémies se sont déclenchées à la fin du 20ème siècle dans des pays peu éloignés (Algérie, ex bloc soviétique), avec une mortalité chez l?adulte d?environ 3% ;
   • la diphtérie n?est pas une maladie que l?on peut éradiquer ; le seul moyen de la contenir est la vaccination. On admet qu?il faudrait atteindre une couverture vaccinale adulte de 75% pour être à l?abri d?une épidémie (4).

   Autrefois, les médecins craignaient qu?un rappel diphtérie chez un sujet âgé entraîne une réaction locale. Depuis 10 ans cette crainte ne doit plus exister puisque le rappel, combiné dTP, comporte un taux d?anatoxine réduit, suffisant pour réimmuniser pendant 10 ans, et insuffisant pour entraîner une réaction locale importante.

2. Tétanos

   Bien qu?il existe une sous-déclaration notoire, on peut admettre qu?il y a moins de 50 cas par an en France. La couverture vaccinale du sujet âgé est très déficiente, perdant environ 10% par décennie d?âge ; 30% des sujets de plus de 60 ans n?ont aucun anticorps (8). Sur deux années étudiées (1) la létalité oscille entre 23,5 et 30,0%. 84% des cas de tétanos surviennent chez des sujets de plus de 69 ans ; parmi eux 81% sont des femmes. Ceci signifie que, avec la suppression du service national, l?incidence du tétanos chez les hommes âgés pourrait à terme quintupler si rien n?est fait pour améliorer la vaccination volontaire.
   La vaccination antitétanique est simple et quasi totalement dénuée des contre-indications et d?effets secondaires. Mais elle ne doit plus être faite isolée, avec la seule valence tétanique, à qui que ce soit. En effet, un sujet âgé qui a reçu régulièrement des vaccins antitétaniques seuls posera un problème pour sa (re)vaccination diphtérique : ce dernier vaccin étant obligatoirement associé à une valence tétanique : un tel sujet deviendrait surimmunisé, ce qui pourrait poser des problèmes d?effets secondaires. Le rappel antitétanique de l?adulte doit désormais être assuré avec le vaccin combiné dTP (Revaxis®) ou mieux dTPCa (Repevax®), tous les 10 ans.

3. Poliomyélite

   Le risque qu?un Français sédentaire contracte actuellement cette maladie est nul. Ceci, bien que 90% seulement des sujets âgés de plus de 70 ans n?aient pas leur vaccination à jour (11). Mais il ne faut pas oublier que :

   • malgré d?indéniables progrès, la poliomyélite est loin d?être mondialement éliminée ; elle est même en train de regagner du terrain sur le continent africain et dans le sous-continent indien ;
   • les Français (les Européens de l?Ouest) on perdu toute immunité naturelle ;
   • les sujets âgés voyagent de plus en plus et de plus en plus loin ;
   • chaque fois que la couverture vaccinale baisse, la poliomyélite peut revenir sous forme de micro-épidémies, comme ce fut le cas en Hollande en 1992 et ailleurs dans des communautés ou sectes qui refusent de principe toute vaccination.
4. Hépatite B

   La vaccination contre l?hépatite B est édictée comme universelle par l?OMS et la Ministère de la santé français. La couverture vaccinale des sujets français âgés de plus de 55 ans est de 5,6% (2). Faut-il en déduire que ce taux très bas constitue une menace en terme de santé publique ? La réponse est non. D?ailleurs l?OMS ne recommande pas de programme de rattrapage chez les sujets âgés. Nous ne sommes donc pas devant un enjeu de santé publique mais devons resituer notre réflexion en terme de santé individuelle : pas de vaccination collective, mais vaccination ciblée des sujets âgés à risque :

   • dans certains types d?institution fermée
   • hémodialyse et toutes les autres indications « classiques » quel que soit l?âge
   • voyages en pays d?hyperendémie (cf infra).

5. VACCINATIONS PLUS SPECIFIQUES DU SUJET AGE

1. Grippe

   Les quelques études ponctuelles, et surtout les chiffres de vente des vaccins grippaux, montrent que la couverture vaccinale du sujet âgé français est relativement bonne ; elle est néanmoins stagnante au cours des dernières années. La France a pris très tôt le parti de la vaccination des sujets à haut risque de mortalité. Mais un débat est ouvert depuis que le Japon ?qui compte un grand nombre de sujets âgés- a publié des taux de mortalité très faibles en vaccinant non pas les sujets à risque mais les sujets les plus socialement actifs qui constituent le moyeu, le « hub », des épidémies. Sans changer radicalement de politique, on pourrait au moins insister sur la vaccination des personnels de santé (20% de couverture vaccinale dans les hôpitaux français), et tout particulièrement chez les personnels des établissements pour personnes âgées.

2. Pneumococcie

   Le vaccin pneumococcique 23-valent est sous-utilisé en France. Outre la pusillanimité des autorités de santé, l?inertie de l?Assurance maladie, les médecins français, désormais habitués à des vaccins d?efficacité quasi absolue, semblent « snober » les vaccins d?efficacité modérée. S?ils raisonnaient en terme de santé publique, ils s?apercevraient que le bénéfice de cette vaccination est considérable.
   Environ 130.000 pneumonies à pneumocoque surviennent chaque année en France, représentant 30 à 50% des pneumonies hospitalisées dont la létalité varie de 10 à 30%, provoquant 10.000 décès par an, le pneumocoque étant la première cause de décès par maladie infectieuse.
   « Les recommandations françaises actuelles sont trop restrictives et ignorent les personnes âgées, ce qui résulte en un nombre de vaccinations pneumococciques bien plus faible en France que dans des pays comparables » : texte de l?Académie nationale de médecine (7).

   6. VACCINATIONS DU SUJET AGE VOYAGEUR

   Les sujets âgés voyagent de plus en plus et de plus en plus loin ; 17% des voyageurs tropicaux français de plus de 18 ans ont plus de 65 ans. On pourrait penser que, bénéficiant du temps qui manque aux sujets actifs, ayant quasiment tous un médecin traitant, ils ont toute latitude pour médicaliser leur voyage et obtenir la meilleure couverture vaccinale. Il n?en est rien, bien au contraire : leur couverture vaccinale globale est inférieure de plus de 30% à celle des adultes non seniors (9).

   1. Fièvre jaune

      Quelle que soit la tranche d?âge, cette maladie a une létalité de 50-60%. C?est la seule vaccination pour laquelle un contrôle aux frontières peut être effectuée. Son efficacité est quasi absolue pour une durée de 10 ans.

   2. Hépatite A

      Le problème n?est pas d?actualité chez les seniors, mais le deviendra bientôt. On admet que quasiment tous les sujets nés avant 1945 ont contracté dans l?enfance une hépatite A, les immunisant définitivement. Dans quelques années, avant le voyage tropical d?un senior, il conviendra de procéder à un titrage des anticorps anti-VHA totaux.

   3. Fièvre typhoïde

      Maladie rare mais très grave chez un sujet âgé ayant des atteintes systémiques préalables. Et maladie qui devient de plus en plus résistante aux traitements classiques, y compris par fluoroquinolones.

   4. Choléra

      La probabilité de contracter le choléra est très rare pour un voyageur ; mais un choléra chez un sujet âgé est dramatique. La première prévention repose sur l?hygiène alimentaire ; la seconde, à partir de septembre 2004, sur le vaccin oral (Dukoral®) qui protège semble-t-il également partiellement de la « tourista » liée à Escherichia coli entéro-toxinogène (ETEC).

   5. Hépatite B

      Beaucoup de médecins pensent que les seniors voyageurs tropicaux sont à l?abri de l?hépatite B, étant peu portés à une activité sexuelle débridée, voyageant souvent en couple etc. Des auteurs suisses (14) ont suivi 9.000 voyageurs européens en pays de forte endémicité et ont rapporté les risques non sexuels : 7% d?entre eux ont été malades ou accidentés et ont reçu des soins sur place, y compris transfusions et injections de divers médicaments. Ces risques sont partagés par tous, et menacent peut-être encore plus les sujets âgés sans doute plus fréquemment malades sur place.

   6. Rage

      Un sujet âgé est théoriquement moins aventureux qu?un jeune routard. Son risque de se faire mordre par un animal sauvage serait donc moindre. Le senior devrait se plier à la recommandation de l?OMS : « tout sujet éloigné de plus de 48 heures d?un centre habilité à lui procurer un traitement curatif de qualité devrait être vacciné préventivement ».

   7. Méningite à méningocoque

      On vit depuis des décennies sur le fait qu?il n?est aucun besoin de vacciner les sujets adultes de plus de 40 ? 50 ans ? Cette notion ne repose sur aucune étude scientifique ; d?ailleurs, en cas de contact familial ou professionnel avec un cas, il est fait obligation de procéder à une prévention post-exposition quel que soit l?âge. Il paraît raisonnable de proposer cette vaccination (A+C ou mieux ACYW135) aux sujets âgés qui seront immergés dans la population d?une zone épidémique comme la « ceinture méningitique » africaine. Pour les pèlerins de La Mecque, qui sont le plus souvent des sujets âgés, voire très âgés, vaccin ACYW135 (Menomune®), de toute façons rendu obligatoire par les autorités saoudiennes.

   8. Encéphalite japonaise

      Cette vaccination est proposée aux voyageurs se rendant en Asie du Sud pendant plus d?un mois en zone rurale. Elle est donc « confidentielle » pour les sujets âgés. Mais dans des cas de plus en plus fréquents (retraités en mission humanitaire par exemple), elle ne doit pas être oubliée.

   9. Encéphalite à tiques d?Europe centrale

      Dans la mesure où un sujet âgé (ou non) séjournerait en forêt en Europe centrale, il conviendrait de lui proposer le vaccin correspondant (Ticovac®).

   7. CONCLUSION

   Absence de suivi systématique de la couverture vaccinale, recommandations spécifiques insuffisantes, faible information du public, formation insuffisante des médecins, hétérogénéité des pratiques. C?est ainsi que l?on peut caractériser la vaccination du sujet âgé en France.
   Ces problèmes peuvent-ils trouver une solution européenne ? L?harmonisation n?est pas envisageable aujourd?hui : il n?existe pas deux pays sur les 27 de l?UE qui aient seulement un calendrier vaccinal identique...

   REFERENCES

   1. ANTONA D. Le tétanos en France en 1998 et 1999. BEH. 20 - 01 ; 17 : 79-80.
   
   2. ANTONA D, BUSSIERE E, GUIGNON N, BADEYAN G, LEVY-BRUHL D. Vaccine coverage in France in 2000. Euro Surveill 2003 ; 8 : 139-44.
   
   3. BENTLEY DW, BRADLEY S, HIGH K, SCHOENBAUM S, TALER G, YOSHIKAWA TT. Practice guideline for evaluation of fever and infection in long-term care facilities. J Am Geriatr Soc. 20 - 01 ; 49 : 210-22.
   
   4. BEYTOUT J, DENIS F, ALLAERT FA. Description du statut vaccinal de la population française. Med Mal Infect 2002 ; 32 : 678-88.
   
   5. CONSEIL SUPERIEUR D?HYGIENE PUBLIQUE DE FRANCE. Calendrier vaccinal 2006. BEH 2006 ; 29-30.
   
   6. CONSEIL SUPERIEUR D?HYGIENE PUBLIQUE DE FRANCE. Santé des voyageurs et recommandations sanitaires 2006. BEH 2006 ; 23-24 : 154-74.
   
   7. DUBOIS G. Communiqué sur la vaccination pneumococcique de l?adulte. Bull Acad Natle Med. 2002 ; 186 : 1661-2.
   
   8. FISCH A. Couverture vaccinale antitétanique. Méd Mal Infect. 1995 ; 25 : 627-31.
   
   9. FISCH A, PRAZUCK T, HUGON-COLY F, CLEREL M, HORNEZ T, LAFAIX C. Etude prospective de la couverture vaccinale de 5.355 voyageurs tropicaux au départ de Paris BEH. 1994 ; 22 : 98 - 99.
   
   10. GROG. www.grog.org/documents/20 - 01_grog_couverture_vaccinale.rtf.
   
   11. JESTIN C. Obligatoires ou recommandées, les vaccinations sont-elles bien pratiquées en France ? Solidarité Santé Etudes Statistiques. 1990 ; 3-4 : 19-33.
   
   12. KOHUT ML, ARNTSON BA, LEE W, ROZEBOOM K, YOON KJ, McELHANEY J, Moderate exercise improves antibody response to influenza immunization in older adults. Vaccine 2004 ; 22 : 2298-306.
   
   13. PLOTKIN S.A., MORTIMER E.A. Vaccines. WB Saunders Company, Philadelphia. 1994.
   
   14. STEFFEN R. Morbidity and health : from hominid migration to mass tourism. European Conference on Travel Medicine. Venice, Italy. 25-27 March 1998.
   
   15. VINCENT-BALLEREAU F, SCHRIVE I, FISCH A, LAURICHESSE H, ROMASKO C, BARON D, DUBLANCHET A, DETEIX P, REIX M. Immunité antidiphtérique de la population française adulte d?après une enquête sérologique multicentrique. BEH. 1995 ; 15 : 65-66.

Tous droits réservés pour tous pays.

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Alain FISCH* et ***, Jacques BREUIL** et ***
Centre Hospitalier 94195 Villeneuve St-Georges cedex, France ;
[email protected]
* Urgences Médecine Tropicale ; ** Laboratoire de Parasitologie, ***
Institut des Etudes Epidémiologiques et Prophylactiques (IDEEP).

Complication majeure de l’infestation à Plasmodium falciparum, le neuro-paludisme est responsable d’une très lourde mortalité, en particulier infantile, dans les pays impaludés.
Dans les pays industrialisés, la réactivité des voyageurs et du système de santé d’une part, les progrès de la réanimation spécialisée d’autre part, permettent de réduire la létalité. Mais le passage, parfois brutal, d’un accès simple à la forme maligne explique la légitime angoisse des praticiens urgentistes et infectiologues.

Les différents faciès épidémiologiques du paludisme

Le faciès épidémiologique du paludisme et de ses complications neurologiques est très différent chez les sujets vivant en zone d’endémicité et chez les voyageurs tropicaux de retour dans les pays industrialisés.

Dans les zones d’endémicité

En 2003, 76 pays ont officiellement rapporté à l’OMS l’existence d’une transmission palustre sur leur territoire. En 1990, ils étaient 107 (1). Mais cette diminution est essentiellement le fait de pays peu impaludés ; elle est peu sensible dans le bastion palustre africain subsaharien.
Dans cette zone, le neuro-paludisme a les caractéristiques suivantes (2) :

• 1 à 12 cas pour 1 000 enfants et par an ;
• le neuro-paludisme intervient pour 10 % des hospitalisations pédiatriques ;
• létalité : 18,6 % : 3 000 enfants subsahariens en décèdent chaque jour (3) ;

Dans ces zones de forte transmission permanente, la mortalité est essentiellement infantile car :

• le nouveau-né est relativement protégé par les anticorps maternels ;
• les sujets plus âgés ont une prémunition naturelle, attestée par le fait qu’ils aient survécu aux premiers accès dans la prime enfance ; sauf dégradation de cette prémunition (maladie intercurrente, grossesse, etc.) ou arrêt d’entretien lié à une migration dans une zone indemne de paludisme (> 4 ans).

Environ 500 millions de cas de paludisme rapportés officiellement dans le monde en 2003 : en fait 2 milliards de personnes dans le monde sont exposées ; sans doute deux millions de décès annuels, essentiellement par neuro-paludisme (1).

Dans les pays indemnes de transmission palustre

Hormis le cas exceptionnel de transmission aéroportuaire, par transfusion ou accident d’exposition au sang (n = 3 de 20 - 01 à 2004) ou transplantation (n = 3, idem), le paludisme y est importé.
La France est la nation européenne (4) qui recense le plus de cas de paludisme importé : 6 500 à 7 000 cas annuels au cours de 4 dernières années. Royaume-Uni : 1 800-2 500 ; Allemagne : 900 ; Italie 850 ; Espagne, Pays-Bas, Suisse : 300 cas environ chacun ; États-Unis : 1 500 cas/an. La létalité est de l’ordre d’une vingtaine de décès annuels, soit 5,4 % des accès à P. falciparum et 12,6 % des accès graves (la majorité étant représentée par les neuro-paludismes).
Ces 20 cas annuels français sont liés avant tout à un retard au diagnostic et au traitement.
Dans l’immense majorité des cas, l’accès n’aurait pas dû se transformer en neuro-paludisme.

Une physiopathologie imparfaitement élucidée

De nombreux facteurs jouent certainement des rôles spécifiques mais intriqués dans la physiopathologie du neuro-paludisme, caractérisé par la séquestration d’érythrocytes parasités dans les microvaisceaux cérébraux et les troubles métaboliques et immunitaires qui en résultent.
Quelques éléments de pathogénie peuvent être distingués :

• l’augmentation de perméabilité des capillaires cérébraux à l’origine de l’œdème ;
• l’obstruction de la microcirculation locale, conséquence à la fois d’une moindre déformabilité et d’une forte adhésion des hématies parasitées à l’endothélium vasculaire (médiée par des protéines parasitaires), rendant compte d’un déficit d’apport de substrats métaboliques et peut-être des lésions ischémiques ;
• l’importance, enfin, des facteurs génétiques et immunitaires liés à l’hôte. C’est ainsi qu’une réponse lymphocytaire de type TH2 a pu être associée à une évolution clinique péjorative, ou que de fortes concentrations en interleukines 6 + 10 ou en TNF-alpha ont été mises en évidence chez des enfants maliens ou ghanéens présentant une forme cérébrale du paludisme. Il a aussi été montré que le phénotype HLA B53 était corrélé à une moindre sensibilité aux formes sévères.

La physiopathologie du neuro-paludisme, très complexe, n’est pas entièrement élucidée et certains phénomènes, comme l’absence de relation évidente entre taux de parasitémie et risque cérébral, n’admettent pas encore d’explication complètement satisfaisante.

Absence de relation évidente entre taux de parasitémie et risque cérébral

Diagnostic sur une triade

La définition du neuro-paludisme n’est pas univoque, loin s’en faut, pour les raisons suivantes :

• le neuro-paludisme est rare dans les pays qui ont des moyens diagnostiques sophistiqués, fréquent dans ceux qui n’en ont pas ;
• le neuro-paludisme d’un touriste adulte est différent de celui de l’enfant autochtone.
• l’OMS n’a défini le neuro-paludisme que dans le contexte sanitaire et épidémiologique local, souhaitant avant tout être pragmatique plutôt qu’analytique.

Est ainsi considéré comme un neuro-paludisme le syndrome regroupant :

• coma : absence de réaction aux stimuli nociceptifs pendant plus d’une heure après la fin d’une crise comitiale généralisée ou après traitement adéquat d’une hypoglycémie ;
• présence au frottis sanguin de formes asexuées de P. falciparum ;
• absence d’autre étiologie évidente d’encéphalopathie.

Moyennant quoi, on doit procéder au traitement du neuro-paludisme.

Aspects cliniques habituels chez l’enfant (5)

Chez un enfant présentant anorexie, vomissements, fièvre et parfois toux. Depuis 1 à 3 jours, se constitue ensuite la triade caractéristique : coma, convulsions, signes de souffrance du tronc cérébral.

Le coma n’a rien de caractéristique. Sa profondeur est un élément pronostique majeur. Les convulsions (plus de 60 % des cas) s’accompagnent souvent d’hypoxie et d’hypercapnie (hypoventilation) et peuvent se compliquer de pneumopathies de déglutition. Elles sont souvent prolongées, répétées voire subintrantes aboutissant dans près de 30 % des cas à un état de mal épileptique. Elles constituent en soi une cause de décès, surtout bien sûr lorsque l’enfant est soigné dans un dispensaire de brousse. De physiopathologie mal connue, multifactorielle, il est sûr néanmoins, qu’elles ne sont pas d’origine hyperpyrétique, ni métabolique.
Il existe sans doute une part vasculaire, l’EEG montrant des ondes épileptiques dans les régions temporo-pariétales de systématisation artérielle, et très probablement une relation directe avec la séquestration des hématies parasitées. Les signes de souffrance du tronc cérébral sont souvent en rapport avec une hypertension intracrânienne. On retrouve fréquemment une anisocorie avec disparition du réflexe photo-moteur ; l’abolition des réflexes cornéen et oculo-encéphalique est de très mauvais pronostic. Peuvent être également constatés des troubles ventilatoires, une rigidité de décérébration et des anomalies du tonus et des réflexes ostéotendineux.

À cette triade, peut s’ajouter une rétinopathie palustre (60 % des cas au fond d’œil) : macula blanche (épargnant la fovéa), œdème papillaire et hémorragies rétiniennes multiples.
Chez un tiers des patients existe une hypoglycémie ; une acidose métabolique est constante, à des degrés très divers, de même que la déshydratation, elle-même responsable d’insuffisance rénale. La moitié des enfants ont une hyponatrémie, de cause inconnue. Une surinfection bactérienne survient dans 5 à 8 % des cas ; une leucocytémie de plus de 15 000 µl est de très mauvais pronostic.

Aspects cliniques habituels chez l’adulte (5)

Chez l’adulte, le neuro-paludisme s’intègre volontiers dans un tableau de défaillance multi-viscérale appelé accès pernicieux.
Le patient présente une fièvre (39 à 42°C) pendant quelques jours, une altération de l’état général, des céphalées, des douleurs diffuses et enfin un délire annonciateur du coma. Coma calme, sans particularité.
Les convulsions sont moins fréquentes que chez l’enfant. Les patients ont fréquemment des troubles de l’oculo-motricité, une rigidité extra-pyramidale, un trismus, et souvent des signes de décortication et de décérébration. L’œdème papillaire est rare, mais 15 % des patients présentent des hémorragies rétiniennes, qui sont de mauvais pronostic. Il n’y a pas de signes méningés, mais la ponction lombaire (PL) est bien sûr obligatoire.
Dans les cas d’évolution favorable, la sortie du coma sera lente. On a longtemps cru à tort que le neuro-paludisme de l’adulte « passait ou cassait » et, dans le premier cas, guérissait sans séquelle : les lésions de la substance blanche semblent réversibles, mais pas certaines lésions de la myéline, comme cela a été démontré par tomodensitométrie (6) et il faut rechercher systématiquement en postaccès la présence de troubles neurologiques « fins », cognitifs en particulier. Ceci sans compter bien sûr les séquelles éventuelles – rares – de complications : infarctus corticaux, thromboses veineuses, hématome sous-dural, liés à une hypercoagulabilité.
Les défaillances viscérales associées, menaçant en soi la vie du patient, sont :

• oedème pulmonaire, détresse respiratoire aiguë ;
• insuffisance rénale aiguë, dont seulement une partie est de nature fonctionnelle ;
• acidose lactique ;
• anémie, hémoglobinurie ;
• ictère ;
• divers et graves troubles de la coagulation ;
• collapsus cardio-vasculaire.

Figures 2 et 3. Suffusions hémorragiques.
(Collection Pr Ch.Lafaix)

Les complications de surinfection bactérienne sont fréquentes. La létalité chez l’adulte est mal établie, dépendant étroitement de l’environnement médical. On sait qu’elle est aggravée chez les femmes enceintes et les sujets porteurs de pathologies viscérales antérieures.
Poser formellement le diagnostic est relativement aisé chez le voyageur tropical, devant un frottis sanguin ou des tests antigéniques positifs ; chez l’autochtone, une telle positivité est, de moindre apport, compte tenu du très fréquent portage, parfois asymptomatique, de P. falciparum.

Figure 4. Hématies parasitées, séquestrées, dans les capillaires cérébraux.

Poser formellement le diagnostic est relativement aisé chez le voyageur tropical.

La réanimation et les antipaludiques, au premier plan de l’approche thérapeutique

L’issue fatale survenant le plus souvent dans les 24 premières heures suivant l’admission, les causes en étant principalement l’arrêt respiratoire ou cardiaque, il est légitime de procéder à une réanimation polyvalente d’extrême urgence et de manière prioritaire : contrôle de l’hypoxémie, de l’hypoglycémie, du choc, de l’acidose métabolique, des convulsions, de l’état hydro-électrolytique ; transfusion en cas d’anémie sévère.

Le traitement antipaludique ne connaît pas de consensus français, et encore moins mondial. Dans la plupart des services de réanimation spécialisée, la quinine IV avec dose de charge est indiquée, éventuellement associée à un macrolide et/ou une cycline qui permettent une potentialisation et un élargissement relatif du spectre de la quinine vis-à-vis de souches de sensibilité diminuée. Ce traitement sera associé à une intense perfusion de sérum glucosé, la quinine ayant en soi des propriétés hypoglycémiantes qui s’ajoutent dangereusement à l’hypoglycémie du neuro-paludisme ; on surveillera également étroitement l’intervalle QTc. La quinine est la seule drogue utilisable chez la femme enceinte.
Dans certains pays on utilise les dérivés de l’artémisinine, dont la rapidité d’action est la plus forte de tous les antipaludiques ; certaines études ont montré que ce traitement était associé à une moindre mortalité que la quinine. Ces substances ne sont pas disponibles en France. Après quelques essais cliniques, se sont révélés dangereux les traitements par stéroïdes, acide acétylsalicylique, bicarbonate de sodium, héparine, anticorps monoclonaux, TNF. Sont d’efficacité douteuse : dextran, desferroxamine, sérum hyperimmun. Le phénobarbital en dose préventive des crises (10 mg/kg) est inefficace : le traitement des convulsions se fera une fois celles-ci apparues, par diazépam habituellement.

L’exsanguino-transfusion doit être considérée comme expérimentale, dernier recours pour un patient qui va décéder malgré une réanimation optimale.

Figure 5. Infarctus corticaux : nodules corticaux hyperdenses (flèches) sur images pondérées en T2 (A et B), dont les centres apparaissent également faiblement hyperdenses sur les images pondérées en T1 sans contraste (C et D) et plus visibles après injection de produit de contraste (E et F). Enfant de 13 ans, d’origine camerounaise hospitalisée pour crises d’épilepsies et accès palustre.

Références

1. Roll back malaria. www.rbm.who.int/
2. Snow RW, Guerra CA, Noor AM et al. The global distribution of clinical episodes of Plasmodium falciparum malaria. Nature 2005 ; 434 : 214-7.
3. UNICEF, Roll Back Malaria. Le paludisme : une cause majeure de mortalité infantile et de pauvreté en Afrique. UNICEF Ed. 2004.
4. Legros F, Arnaud A, El Mimouni B et al. Paludisme d’importation en France métropolitaine : données épidémiologiques 20 - 01-2004. BEH 2006 ; 32 : 235-6.
5. Idro R, Kenkins NE, Newton C. Pathogenesis, clinical features, and neurological outcome of cerebral malaria. Lancet Neurol 2005 ;12 : 827-40.
6. Cordolani IS, Sarrazin JL, Fisch A et al. MR and cerebral malaria. Am J Neuroradiol 1998 ; 19 : 871-4.

Remerciements : à Mme MUTTI, IDEEP, pour l’aide protéiforme apportée à la rédaction de ce texte.

Fiche mise à jour le : 16/02/2009.

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