Fièvre hémorragique de marburg

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(Source : OMS)

Au 9 avril 2005, 214 cas de fièvre hémorragique de Marburg, dont 194 mortels, avaient été notifiés en Angola. La province d’Uige, où l’on dénombre près de 90% des cas et des décès, continue d’être à l’ épicentre de la flambée.
A Uige, les équipes de surveillance mobiles ont repris leurs opérations le 9 avril 2005, après des campagnes soutenues d’information pour améliorer la compréhension de la maladie par le grand public. Ces campagnes ont reçu le soutien du gouverneur de la province et de responsables du Ministère de la Santé qui se sont rendus en personne dans les communautés touchées. Les autorités religieuses apportent aussi leur concours à cette sensibilisation du public.
On peut déjà observer des progrès. Les habitants donnent davantage l’alerte sur les cas et les décès suspects. Les équipes à Uige suivent plus de 360 contacts, mais il faudra encore progresser pour détecter les cas plus tôt, les isoler, leur fournir un traitement symptomatique, trouver et prendre en charge les contacts.
L’OMS s’inquiète du fait que des décès continuent de se produire dans les communautés. Le risque de transmission augmente en effet beaucoup quand les patients sont soignés par des membres de leur famille ne disposant pas d’un équipement de protection individuel convenable. Le personnel du grand hôpital provincial d’Uige doit également être formé et recevoir du matériel adéquat pour se protéger et mettre les patients à l’abri des risques allant de pair avec les actes chirurgicaux et le travail du laboratoire effectués quotidiennement.
Médecins Sans Frontières a installé dans cet établissement un service pour isoler et soigner les patients atteints de fièvre hémor­ragique de Marburg. Le risque qu’une personne infectée par ce virus puisse être hospitalisée sur la présomption d’une autre maladie et qu’elle fasse alors des analyses et soit traitée sans prendre suffisamment de précautions est source d’inquiétude.
L’expérience qu’a l’OMS des fièvres hémorragiques virales, notamment avec le virus Ebola, étroitement apparenté, souligne l’importance de supprimer rapidement toute possibilité d’amplification de la transmission dans le cadre des services de soins.

Fièvre hémorragique de Marburg -Aide-mémoire - 31 mars 2005

La fièvre hémorragique de Marburg est une maladie grave, associée à une forte létalité et provoquée par un virus de la même famille que celui à l’origine de la fièvre hémorragique Ebola. Au microscope électronique, les particules virales apparaissent comme des filaments allongés s’enroulant parfois en formes étranges, d’où le nom de la famille : les filoviridés. Ils font partie des agents pathogènes les plus virulents pour l’homme que l’on connaisse.
Bien que provoquées par deux virus différents, il est pratiquement impossible de faire une distinction clinique entre les deux maladies. Elles sont rares mais peuvent provoquer des flambées spectaculaires, associées à un taux de létalité élevé. Dans le passé, l’attention des autorités sanitaires n’a été attirée sur ces flambées qu’à partir du moment où des mesures inadéquates de lutte anti-infectieuse avaient amplifié la transmission dans les établissements de santé.
Il n’y a ni vaccin, ni traitement spécifique pour aucune de ces deux maladies. Malgré des années d’enquêtes approfondies avec des tests pratiqués sur des centaines d’animaux, d’insectes et de plantes, on n’a pas été en mesure d’identifier un réservoir animal ou une source environnementale pour l’un ou l’autre de ces deux virus. Les singes sont sensibles à l’infection, mais on ne considère pas qu’ils soient un réservoir viable en raison du fait que pratique­ment tous les animaux infectés meurent trop vite pour entretenir durablement la survie du virus. On ne pense pas que les êtres humains appartiennent au cycle naturel de transmission ; leur infection est accidentelle.

Histoire naturelle et tableau clinique

Agent causal. Virus Marburg de la famille des Filoviridés.

Répartition géographique. Des flambées et des cas sporadiques ont été signalés en Angola, en République démocratique du Congo, au Kenya et en Afrique du Sud (chez une personne ayant voyagé peu avant au Zimbabwe). Les premières flambées, en Allemagne, en ex-République démocratique allemande et en ex-Yougoslavie en 1967, ont été associées à des laboratoires travaillant sur des singes verts africains (Cercopithecus aethiops) importés d’Ouganda.

Transmission. La transmission du virus d’une personne à l’autre requiert des contacts extrêmement rapprochés avec un patient atteint. Il faut qu’il y ait contact avec du sang ou des liquides biologiques (selles, vomissures, urine, salive, sécrétions respiratoires), notamment s’ils renferment du sang, et qu’il y ait une forte concen­tration de virus. Il peut y avoir transmission par le sperme jusqu’à 7 semaines après la guérison clinique.
On pense que les contaminations dues à des contacts fortuits sont excessivement rares. Ce faible taux en cas de contact fortuit donne à penser que la transmission par le biais d’aérosols expirés par l’appareil respiratoire n’est pas efficace, si même elle a lieu. Il n’y a pas de transmission pendant la période d’incubation.
Les patients semblent le plus contagieux pendant la phase sévère de la pathologie qui s’accompagne de manifestations hémorragiques. Le contact rapproché avec un malade gravement atteint, au cours des soins à domicile ou à l’hôpital, et certaines pratiques funéraires sont les voies courantes de contamination. Lorsque la transmission se produit par le biais de matériel d’injection contaminé ou par des piqûres accidentelles, la maladie est alors plus grave, l’état se dégrade rapidement et la mortalité pourrait être plus élevée.

Durée de l’incubation. 3 à 9 jours.

Sensibilité. L’être humain est sensible à tout âge, mais on a observé la majorité des cas chez l’adulte. Avant la flambée actuelle en Angola, on pensait que les cas pédiatriques étaient extrêmement rares. Au cours de la plus grande flambée connue jusque-là, en République démocratique du Congo de fin 1998 à 2000, seul 12 cas (8%) avaient moins de 5 ans.

Tableau clinique. La maladie provoquée par le virus Marburg s’installe brutalement, avec des céphalées sévères et un état de malaise sévère. Les myalgies et les douleurs sont des manifestations courantes.
Une forte fièvre apparaît généralement le premier jour, suivie d’un affaiblissement progressif et rapide. Une diarrhée aqueuse sévère, des douleurs et des crampes abdominales, des nausées et des vomissements commencent au troisième jour environ. La diarrhée peut persister une semaine. On a dit du patient à ce stade qu’il a « l’aspect d’un fantôme », avec des yeux profondément enfoncés, le visage inexpressif et une extrême léthargie. Lors de la flambée en Europe en 1967, on a observé chez la plupart des patients l’apparition d’une éruption cutanée non prurigineuse entre le deuxième et le septième jour après l’installation des symptômes.
De nombreux patients développent des manifestations hémorragi­ques sévères entre le cinquième et le septième jour et les cas mortels présentent en général des hémorragies sous une forme ou une autre, avec le plus souvent de multiples localisations. L’observation de sang frais dans les vomissures ou les selles s’accompagne souvent de saignements de nez, des gencives et du vagin. Les saignements spontanés aux points des ponctions veineuses peuvent être particulièrement ennuyeux. Au cours de la phase sévère de la maladie, le patient a en permanence une fièvre élevée. L’atteinte du système nerveux central peut entraîner des états confusionnels, de l’irritabilité et de l’agressivité. On a signalé de temps à autre des orchites à un stade tardif de la maladie (15e jour).
Dans les cas mortels, le décès du sujet, précédé en général d’hémorragies massives et d’un choc, intervient entre 8 et 9 jours après l’apparition des symptômes.

Réservoir naturel du virus. Inconnu.

Historique des flambées connues

1967 : ex-République démocratique allemande (ex-RDA) et ex-Yougoslavie.

La fièvre hémorragique de Marburg a été initialement détectée à l’occasion de flambées observées simultanément à Marburg (ex-RDA), Francfort (Allemagne) et Belgrade (ex-Yougos­lavie). Les cas initiaux se sont produits chez des personnes travaillant dans des laboratoires sur des singes verts importés d’Ouganda. On a enregistré 25 infections primaires, dont 7 mortelles et 6 cas secondaires, sans décès. Les infections primaires se sont produites chez le personnel de laboratoire exposé au virus en travaillant sur les singes ou leurs tissus. Les cas secondaires ont concerné 2 médecins, une infirmière, un employé de pompes funèbres et la femme d’un vétérinaire. Tous ces cas ont été en contact direct, impliquant en général du sang, avec un cas primaire. Les deux médecins se sont infectés par des piqûres accidentelles en faisant des prélèvements sanguins sur leurs patients.

1975 : Afrique du Sud, éventuellement via le Zimbabwe.

A la mi-février 1975, un australien âgé de 20 ans présentant une pathologie aiguë a été hospitalisé dans un établissement de Johannesburg (Afrique du Sud). Au début du mois de février, il avait visité avec son amie de 19 ans une grande partie du Zimbabwe et souvent dormi à la belle étoile. Il est mort 4 jours après son hospitalisation. Tous les contacts primaires ont été placés en isolement et des mesures anti-infectieuses rigoureuses ont été prises. L’infection a néanmoins atteint sa compagne de voyage et une infirmière de 20 ans qui a soigné les deux patients. Un traitement symptomatique énergique a été administré aux deux femmes qui ont fini par guérir.

1980 : Kenya.

Le 8 janvier 1980, une fièvre, suivie de céphalées, de diarrhées et de vomissements, est apparue brutalement chez un Français de 56 ans, employé dans la Province de l’Ouest (Western Province). Une visite à la grotte de Kitum, dans le parc national kenyan du Mont Elgon, faisait partie de ses antécédents récents de voyages. Malgré des soins spécialisés à Nairobi et des tentatives énergiques de réanimation, il est mort le 15 janvier. Le médecin ayant tenté la réanimation a développé les symptômes 9 jours plus tard et a guéri.

1987 : Kenya.

Le 13 août 1987, un Danois de 15 ans, au Kenya depuis un mois, a été hospitalisé après 3 jours de céphalées, de malaise général, de fièvre et de vomissements. Neuf jours avant l’apparition des symptômes, il avait visité la grotte de Kitum, dans le parc national kenyan du Mont Elgon. Malgré un traitement symptomatique énergique, le sujet est décédé le onzième jour. Aucun autre cas n’a été détecté.

1998-2000 : République démocratique du Congo.

Cette flambée en République démocratique du Congo est la première à avoir pris de l’ampleur dans des conditions naturelles. De fin 1998 à 2000, on a enregistré 154 cas, dont 128 mortels, soit un taux de létalité de 83%. Dans la majorité des cas, il s’agissait de jeunes hommes travaillant dans une mine d’or à Durba, dans le nord-est du pays, qui s’est avéré être l’ épicentre de la flambée. Des cas ont ensuite été décelés dans le village voisin de Watsa. On a enregistré quelques cas parmi les membres des familles participant de près aux soins des patients, mais les transmissions secondaires ont semblé rares. Les enquêtes qui ont suivi ont révélé que différentes souches virales avaient été introduites à plus de sept reprises dans les populations humaines, à partir d’une source inconnue dans l’environnement.

2004-2005 (en cours) : Angola.

On pense que la flambée a commencé dans la province d’Uige en octobre 2004. Au 2 avril 2005, le Ministère de la Santé indiquait un total cumulé de 163 cas, dont 150 mortels. La plupart des cas détectés dans d’autres provinces ont été directement associés à la flambée d’Uige. Sur demande des autorités, une aide internationale, coordonnée par l’OMS, a été organisée pour endiguer cette flambée.

On trouvera les informations actualisées sur l’évolution de cette flambée sur le site OMS des flambées épidémiques.

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