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Vaccinations et grossesse

Alain FISCH

Institut des Etudes Epidémiologiques et Prophylactiques (IDEEP) et Centre des Vaccinations Internationales, Centre Hospitalier 94195 Villeneuve Saint-Georges. Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.

Aucun médecin n'aime interférer avec ce processus toujours mystérieux et magique qu'est la grossesse. Aussi banale et anodine soit-elle, la vaccination n'échappe pas à cette règle de réticence. Idéalement on souhaiterait qu'une femme enceinte ait bénéficié de toutes les vaccinations utiles avant sa grossesse et couvrant toute la durée de celle-ci ; malheureusement la couverture vaccinale de la population est imparfaite et il n'existe pas en France de suivi vaccinal systématique après la fin de la scolarité.

Préambule du Guide des vaccinations du Ministère de la Santé français.
« La vaccination est envisagée chez la femme enceinte en fonction du risque infectieux encouru. Quel que soit le niveau de recommandation (possible, à éviter ou déconseillé), si la vaccination est justifiée du fait d'un voyage imprévu en zone endémique, d'une contexte épidémique ou professionnel, elle doit être réalisée. Une vaccination, quelle qu'elle soit, réalisée par mégarde chez une femme enceinte, ne justifie pas d'interrompre la grossesse ».

1. CONSIDERATIONS GENERALES SUR LES RISQUES

Les études de toxicité f?tale et/ou tératogénicité des vaccins sont très rares, voire pour certains vaccins inexistantes, en particulier pour les plus récents. Aucune équipe ne mobilisera des moyens gigantesques pour prouver l'absence de risque. Le législateur ou les sociétés savantes ont donc deux attitudes possibles :
- en France, on considère que l'absence d'étude laisse planer un doute : l'obsession du principe de précaution entraîne une mention légale qui est en général la suivante : « bien que les études sur animal n'aient jamais démontré une quelconque toxicité du vaccin X, en l'absence de données humaines, le vaccin X est déconseillé chez la femme enceinte ».
- aux Etats-Unis, le Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) est plus mesuré : il considère que l'absence d'étude ne doit pas pénaliser a priori un vaccin qui, intrinsèquement présente un bénéfice individuel ou collectif. De même pour les associations vaccinales, il est admis qu'il n'y aura jamais d'études définitives d'efficacité/tolérance tant celles-ci devraient être nombreuses : on admet donc que, en dehors des associations avérées potentiellement délétères, aucune autre ne l'est a priori.

2. POSSIBLE, A EVITER, A DECONSEILLER

Citons une nouvelle fois les recommandations du Ministère français de la Santé.
- Pour certains vaccins les données cliniques concernant la toxicité f?tale sont rassurantes. Ce sont des vaccins inactivés, comme le vaccin grippal, vaccin polio injectable ou les anatoxines tétaniques.
- D?autres vaccins sont à éviter : le vaccin diphtérique classique qui entraîne parfois des réactions fébriles (risque désormais virtuel avec les vaccins sous-dosés Revaxis® ou Repevax®), le vaccin contre la rage ou l'hépatite A du fait de peu de recul en clinique, le vaccin contre la rubéole.
Concernant ce dernier vaccin, l'évaluation de plus de 1.000 grossesses exposées (dans les 3 mois précédant la conception) ne trouve aucun cas de rubéole congénitale lié à la vaccination. Chez quelques enfants, est mise en évidence par la sérologie une infection infraclinique, mais il n'est retrouvé aucun tableau malformatif correspondant au syndrome de rubéole congénitale ni aucune atteinte neuro-sensorielle. Le virus vaccinal ne se transmet pas de personne à personne et l'on peut vacciner les enfants d'une femme enceinte séronégative sans danger. Une femme dépistée séronégative vis-à-vis de la rubéole à l'occasion de sa grossesse doit être vaccinée avant sa sortie de la maternité.
- De nombreux vaccins (contre l'hépatite B, la leptospirose, les méningocoques A et C, le pneumocoque, la typhoïde, la fièvre jaune, la tuberculose, la varicelle) sont déconseillés chez les femmes enceintes en raison de l'absence de données pertinentes. Leur utilisation est justifiée au cas où existerait un risque infectieux important : voyages en zone endémique, contexte épidémique, contexte professionnel.
- Enfin, certains vaccins n'ont pas d'indication chez la femme enceinte : ce sont les vaccins contre les oreillons, contre les infections à Haemophilus b.

3. LES VACCINATIONS DU « CALENDRIER » FRANÇAIS

Obligatoires ou recommandées, elles sont en fait peu différentes des autres pays industrialisés. A l'âge de la grossesse, on notera que, sauf profession particulière, aucun vaccin n'est obligatoire. Il est important de faire passer le message auprès du grand public que, aujourd'hui, les vaccinations sont avant tout à bénéfice individuel direct et que la vaccination altruiste du siècle dernier est de plus en plus caduque.

  1. Tétanos

    Vaccination recommandée tous les 10 ans après primovaccination, au mieux réalisée en association avec les valences d et Polio du rappel adulte (Revaxis®) ou dTPCa (Repevax®). Il s'agit d'une anatoxine qui ne présente aucune interférence avec la grossesse ; au contraire, dans certains pays démunis, elle présente l'intérêt d'une certaine protection du nouveau né contre le tétanos ombilical.

  2. Poliomyélite

    Le seul vaccin disponible en France étant inactivé, il ne présente aucune interférence avec la grossesse. Le risque de poliomyélite chez une Française est virtuel, et même nul (sauf si elle se rend dans des pays où le virus circule encore (Nigeria, Inde?). Mais jusqu'à l'éradication prochaine de la maladie, il convient de continuer à vacciner, la valence polio étant de toutes façons incluse dans le vaccins de rappel adulte Revaxis®.

  3. Diphtérie

    La seule protection contre cette maladie est d'ordre individuel, reposant sur l'anatoxine. La paupérisation, les échanges maintenant nombreux avec les pays de l'est, rendent raisonnable la pérennisation de cette protection vaccinale, avec le vaccin de rappel adulte Revaxis®.
    Mentions légales de ce vaccin dTP : « bien qu'aucun effet tératogène n'ait été mis en évidence, ce vaccin n'est pas recommandé chez la femme enceinte ».

  4. Coqueluche

    La circulation de B. pertussis a beaucoup diminué grâce à la vaccination. Mais la vaccination a ses limites temporelles et l'on assiste actuellement à une recrudescence de la maladie chez les adultes jeunes ; lesquelles peuvent la transmettre aux nouveaux-nés, qui ne peuvent pas être vaccinés à la naissance. La coqueluche a une forte létalité chez ces bébés. Idéalement la femme enceinte ?et son entourage qui ne manquera pas de tenir l'enfant dans ses bras- devrait avoir eu un rappel avant sa grossesse. Depuis 2004 est disponible En septembre 2004 un vaccin rappel adulte dTPCa (Repevax®).

  5. ROR

    Pour ce vaccin vivant atténué contre la rougeole, les oreillons et la rubéole, les mentions légales sont les suivantes. « Il n'y a pas de données fiables de tératogénèse chez l'animal pour le vaccin contre la rougeole et les oreillons. En clinique, il n'existe pas actuellement de données suffisamment pertinentes pour évaluer un éventuel effet malformatif ou foetotoxique.
    Pour le vaccin contre la rubéole. En clinique, à ce jour, l'analyse d'un nombre élevé de grossesses exposées au vaccin n'a révélé aucun effet malformatif ou foetotoxique.
    En conséquence : l'utilisation de cette association vaccinale est déconseillée pendant la grossesse. Une vaccination réalisée par mégarde au cours d'une grossesse méconnue ne justifie pas d'en conseiller l'interruption ». Comprenne qui pourra...

  6. Hépatite B

    Maladie à forte transmission materno-foetale, atteignant 2 milliards de personnes dans le monde dont 350 millions en souffrant de manière chronique, 10ème cause de mortalité mondiale. La vaccination systématique ayant échoué en France, on peut être confronté à des femmes enceintes non vaccinées et à risque d'hépatite B. Le médecin devra interpréter les mentions légales suivantes.
    « L'effet de l'AgHBs sur le développement f?tal n'est pas évalué. Cependant comme pour tous les vaccins viraux inactivés, on ne doit pas s'attendre à observer des effets chez le f?tus. Le vaccin ne doit être utilisé chez la femme enceinte que s'il est jugé clairement nécessaire, les avantages escomptés devant l'emporter par rapport aux risques éventuels sur le foetus ».

  7. BCG

    Les mentions légales pour la femme enceinte sont absconses. Ce qui n'est pas grave car ce vaccin est amené à disparaître très prochainement.

  8. Grippe

    En raison du risque d'avortement que peut faire courir la grippe chez la femme enceinte, la vaccination peut être indiquée à n'importe quel âge de la grossesse. De nombreux travaux ont confirmé la transmission de l'immunité de la mère vaccinée pendant sa grossesse à son nouveau-né et l'innocuité totale de cette vaccination.

  9. Pneumococcie

    Pas d'indication ?et contre-indication a priori dans les mentions légales- particulière chez la femme enceinte.

4. VACCINS ET SITUATIONS PARTICULIERES

  1. Fièvre jaune

    Le vaccin contre la fièvre jaune, vivant atténué, est théoriquement (et en France réglementairement) contre-indiqué au cours de la grossesse (surtout pendant le premier trimestre), sauf "risque d'exposition majeur et inévitable" (OMS). Mais une femme enceinte ne devrait pas voyager dans un pays à risque de fièvre jaune, ne serait-ce qu'en raison du risque palustre et de l'incurie habituelle des structures sanitaires locales. Si le voyage doit avoir lieu et que l'on ne souhaite pas passer outre la loi française, un certificat de contre-indication sera établi, au mieux par un centre de vaccination agréé ; la patiente devra être informée que le contrôle sanitaire aux frontières pourra déclarer ce certificat sans valeur au titre de ses propres lois locales ; la voyageuse encoure théoriquement le risque d'une quarantaine et/ou d'une vaccination d'office : en pratique, ce genre de problème se résout de manière pécuniaire après quelques tracasseries rituelles.

  2. Hépatite A

    L'hépatite A est la première maladie du voyageur accessible à une prévention vaccinale quasi absolue. Le problème se pose seulement si une femme enceinte décide de faire un voyage tropical, ce qui est a priori contre-indiqué pour beaucoup d'autres raisons (paludisme, autres maladies gravissimes chez la femme enceinte, infrastructures sanitaires locales'). Il n'y a aucune raison objective à ne pas vacciner une femme enceinte qui persisterait dans son souhait de voyager, sauf les mentions légales : « par mesure de précaution, il est préférable de ne pas utiliser ce vaccin pendant la grossesse sauf en situation de risque de contamination important ».

  3. Fièvre typhoïde

    Alors que l'on sait que les vaccins polyosidiques n'ont aucune contre-indication chez qui que ce soit, femme enceinte y comprise, même rengaine stérile dans les mentions légales : « le risque au cours de la grossesse n'étant pas connu à l'heure actuelle, il convient de bien évaluer le bénéfice attendu en fonction du contexte épidémiologique ».

  4. Méningococcies

    Mêmes remarques.

  5. Rage préventif

    Vaccin indiqué pour les séjours aventureux, éloignés de tout recours médical, il n'est donc même pas à envisager chez la femme enceinte.

  6. Encéphalite japonaise

    Même remarque, et encore plus du fait que son indication est un séjour de plus d'un mois en zone rurale sud-asiatique, ce qui est en soi une contre-indication pour une femme enceinte.

  7. Encéphalite à tiques d'Europe centrale.

    « En raison de l'insuffisance de données chez l'homme relatives à l'administration de Ticovac® en cours de grossesse ou prouvant l'innocuité du produit chez l'animal, l'utilisation chez la femme enceinte nécessite que l'on mette en balance les bénéfices escomptés et les risques éventuels »


BIBLIOGRAPHIE

ACIP. Yellow fever vaccine. Recommendations of the Advisory Committee for Immunization Practices. MMWR. 2002 ; 51 : 1-11.

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KINGMAN C E, ECONOMIDES D L. Travel in pregnancy : pregnant women's experiences and health issues. J Travel Med 2003 ; 10 : 330-3.

MINISTERE DE LA SANTE. Guide des vaccinations 2003. sante.gouv.fr/htm/dossiers/vaccins2003/3vaccin.htm.

PLOTKIN S A, MORTIMER E A. Vaccines. W.B. Saunders Company, Philadelphia, PA. 1994.

REINERT P et coll. 35-year measles, mumps, rubella vaccination assessment in France. Arch Pediatr. 2003 ; 10 : 948-54.

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