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Les piqûres de méduses

Cet article est reproduit avec l' aimable autorisation du Dr. J.C. Deslandes et de la revue urgence-pratique.

Les cnidaires, autrefois appelés c' lentérés, sont des animaux pluricellulaires primitifs, exclusivement aquatiques et presque tous marins regroupant des animaux aussi différents que les méduses, les coraux, les anémones de mer, les gorgones, l' hydre d' eau douce (Hydra). Les méduses n' ont pas bonne réputation et il est vrai que certaines, ne vivant pas sur nos côtes, peuvent tuer un être humain en quelques minutes.

Les méduses de nos côtes (Aurelia aurita, Pelagia noctilucas, Carybdea marsupialis, Chrysaora hysoscella...) sont urticariantes. Ces piqûres ne sont pas rares : 500000 /an dans la baie de Chesapeake dans le Maryland (USA) et 60000 à 200000/an le long des côtes de Floride. Une étude de 1997 réalisée dans le golfe de Trieste fait état de 90 piqûres de méduses pour 20000 visiteurs des bains de Grado (comparativement à 202 piqûres d' abeilles ou de guêpes pour les mêmes 20000 visiteurs) (1). Ces piqûres se traduisent dans la majorité des cas par une vive douleur passagère mais peuvent parfois provoquer un tableau clinique plus alarmant nécessitant une prise en charge rapide et bien conduite. Il faudra se méfier des espèces dites inoffensives : la difficulté à identifier l' espèce responsable de la piqûre et/ou la confusion avec les espèces les plus communes peut faire ignorer les propriétés toxiques des espèces rares (2).

Les méduses

Les cnidaires (2,3,4,5,6,7 8) existent depuis le Précambrien (qui se situe il y a quelque 1000 millions d' années) d' où l' existence de formes très variées. Fort curieusement la branche des cnidaires comporte des formes fixées (les polypes) et des créatures nageuses extrêmement différentes (les méduses). Chez nombre d' espèces, les deux types apparaissent au cours du cycle évolutif (alternance des générations). Toutefois certains ne réalisent que la phase polype ou la phase méduse, ces dernières exploitant plus efficacement le plancton et bénéficiant d' une plus vaste dispersion. Polypes et méduses possèdent certains traits communs, caractéristiques de l' embranchement : leur corps en forme de sac est constitué de 2 couches cellulaires ou feuillets (ectoderme et endoderme) séparés par une mince couche gélatineuse (mésoglée). Il délimite la cavité gastrique avec un seul orifice (bouche primitive) entouré le plus souvent de tentacules, orienté vers le bas pour les espèces pélagiques et vers le haut pour les espèces fixées ; les déchets sont évacués par l' orifice buccal. Les nématoblastes (cellules urticariantes) présents sur toute la surface de la méduse sont utilisés pour saisir la nourriture et se défendre.

Chez les cnidaires présentant une alternance de générations, c' est celle de type méduse qui connaît la reproduction sexuée, la génération de type polype étant purement végétative : une méduse sexuée, produisant ' ufs et sperme, engendre des polypes asexués qui, à leur tour, produisent des méduses. Le développement d' un ' uf fécondé conduit presque invariablement à une petite larve planula, qui se fixe par son pôle antérieur et poursuit son développement pour donner un polype sédentaire. Chez la plupart des scyphozoaires, la larve planula se métamorphose en une larve fixée, ressemblant à un polype (le scyphistome) à l' extrémité libre duquel se forment par multiplication végétative de minuscules méduses qui se détachent lorsqu' elles atteignent leur maturité.

La plupart des cnidaires sont des carnivores prédateurs, et parmi les espèces sédentaires et nageuses, il en est qui s' attaquent à de très grosses proies. Les autres, se contentent du plancton microscopique qu' ils capturent au moyen de minuscules organites (les nématoblastes produits par des cellules spécialisées : les cnidoblastes) incrustés à la surface des tentacules. Les nématocystes des Chiropsalmus quadrumanus ou des Chironex fleckeri sont cylindriques de 40 x 6 µm avec une extrémité effilée. Ceux de la Physalia physalis sont rond de 36 µm de diamètre.

Le mouvement chez les cnidaires se réduit à de simples contractions musculaires. La locomotion chez les méduses s' effectue au moyen des tentacules, mais également de l' anneau musculeux situé dans la sous-ombrelle dont les contractions sont contrebalancées par la seule élasticité de l' animal. Toutes ces impulsions motrices sont contrôlées par les 8 rhopalies (système nerveux primitif).

Parmi les cnidaires, existent 3 classes : les anthozoaires (n' existent que sous forme polype), les hydrozoaires (avec alternance de générations) et les scyphozoaires.

La classe des hydrozoaires (Geryonia proboscidalis, Solmaris coronata, Carmarina hostata, Cunoctantha octonaria, Solmissus albescens...) comprend les hydraires et hydrocoralliaires (formes polypes et méduses) et les siphonores et automéduses (forme méduse uniquement). La majorité des membres vivent en eau peu profonde. La méduse y est la forme prédominante même si chez quelques espèces, la forme polype (hydroïde) présente une égale importance. Chez d' autres, la phase méduse ou la phase polype est inexistante. Les hydraires montrent alternance polype-méduse typique : une forme polype asexuée produit par bourgeonnement une seule méduse (hydroméduse).

Les méduses asexuées libres et nageuses engendrent des larves qui, par la suite, se fixent en des endroits éloignés de leur parent pour donner naissance à des colonies ou à des individus nouveaux. Toutes les colonies d' hydraires produisent au moins 2 types de polypes : les plus nombreux (gastrozoïdes) ingèrent les proies pour nourrir la colonie entière, les autres (gamazoïdes) sont reproducteurs. En outre, certains hydrozoaires coloniaux sont pourvus de polypes défendeurs (nématophores ou dactylozoïdes) munis de nématoblastes. Chez les siphonophores, les méduses quittent rarement la colonie mère mais restent fixées et se modifient pour accomplir des fonctions reproductrices ou autre. C' est le cas par exemple de la Physalie (Physalia ou « vaisseau de guerre portugais ») : une méduse d' environ 30 cm de long constitue le flotteur qui maintient la colonie à la surface. Sous le flotteur, sont attachés de minces filaments pêcheurs (pouvant atteindre une longueur de 15 m dans le Pacifique ou de 30 m en Atlantique) armés de millions de nématoblastes. Physalia vit dans toutes les mers chaudes et, dans les conditions les plus favorables, constitue d' immenses bancs qui s' étendent parfois sur plusieurs kilomètres. Les hydrocoralliaires, dont les Millepora (coraux de feu) des eaux chaudes et peu profondes, ressemblent aux coraux mais s' en distinguent par leur squelette calcaire massif et par les méduses qu' ils engendrent.

Les méduses acalèphes (Charybdea marsupialis, Nausithoë punctata, Aurélia aurita, Rhizostoma pulmo, Lucernaria pyramidalis, Pelagia noctiluca...) et les lucernaires apparentés appartiennent à la classe des scyphozoaires, la moins nombreuse. La plupart des acalèphes présentent l' alternance polype-méduse typique : à l' extrémité supérieure du polype bourgeonne une méduse. Ces méduses sont souvent grandes (l' ombrelle peut mesurer plus d' 1 m) et sont porteuses de gamètes. Certaines formes de haute mer réalisent une phase polype modifiée, qui reste fixée à la méduse-mère, système permettant à l' espèce de vivre en eau plus profonde. Par contre les lucernaires (ordre des stauroméduses) se présentent uniquement sous la forme polype, vivent près des côtes où elles se fixent par une ventouse aux rochers et aux algues des eaux froides et abritées. Retrouvées dans toutes les mers, elles mesurent jusqu' à 8 cm. Chez les cuboméduses (classe des cubozoaires souvent mise dans la même classe que les acalèphes), chaque polype se métamorphose en une unique méduse de forme carrée, transparente, avec un tentacule à chacun de ses 4 coins : à la différence des autres hydrozoaires, les méduses ne sont pas produite par bourgeonnement. La plupart d' entre elles sont inoffensives mais les piqûres de 2 espèces (Chironex et Chiropsalmus) sont graves.

Sur les côtes des Etats-Unis d' Amérique et dans l' eau des Caraïbes, les causes les plus communes de petites piqûres sont les Coraux de feu, les hydres et les petites méduses comme la méduse tête-de-choux (Stomolophus meleagris). Les piqûres les plus sévères résultent de contact avec la galère portugaise de l' Atlantique (Physalia physalis) principalement au sud-est de la Floride pendant les périodes de Noël, avec la méduse du Pacifique (Physalia utriculus), la géante méduse crinière-de-lion (Cyanea capilata), l' ortie-des-eaux (Chrysaora quinquecirrha) de Chesapeake Bay et des côtes américaines (de la Nouvelle Angleterre jusqu' au golfe du Mexique en plein été) ou le piqueur-mauve (Pelalia noctiluca). Dans les océans Indien et Pacifique, les méduses les plus toxiques sont la méduse-boite (Chironex fleckeri), la guêpe-de-mer (Chiropsalmus quadigatus) et l' irukandji (Carukia barnesi) qui envahissent de façon saisonnière les eaux fréquentées par les nageurs et plongeurs et qui peuvent entraîner la mort en quelques minutes. Les Chiropsalmus quadramanus, guêpe-de-mer de l' hémisphère nord dont les piqûres peuvent être mortelles, sont de petites méduses de 2 à 6 cm de diamètre avec 4 groupes de tentacules, transparentes donc très difficiles à voir dans l' eau.

Clinique

Les piqûres de méduses se localisent principalement au niveau des membres supérieurs et inférieurs, plus rarement au niveau du tronc ou du visage (9,10). Les cellules urticariantes (nématocystes) déchargent le venin dans la victime à l' aide d' un aiguillon et cela après un stimulus physique (contact) ou chimique (différence de pression osmotique) même si l' animal est échoué ou mort (des tentacules coupés traînant sur une plage restent venimeux pendant plusieurs semaines) (6,10). Le venin renferme des polypeptides et enzymes parmi lesquelles la tétramine, l' histamine, la 5-hydroxytryptamine (11). La symptomatologie des piqûres de méduse est presque exclusivement locale et cutanée.

Une piqûre légère est immédiatement suivie d' une douleur vive, décrite comme une sensation de décharge électrique ou de brûlure. Cette douleur augmente pendant 30 à 40 minutes avec apparition de paresthésies. Dix minutes après la piqûre apparaît un érythème léger qui s' aggrave pendant les 4 heures suivantes avec développement d' une éruption rouge-marron ou violacée typiquement en forme de coup de fouet (2,6,7,11). Cet érythème permet d' évaluer la surface cutanée concernée (3). Les réactions générales de type vagales sont peu fréquentes (9).

La sévérité des réactions dépend de l' âge, des antécédents personnels, des antécédents de piqûre, de l' étendue de la surface cutanée atteinte (corrélée avec la charge de venin), de la toxicité du venin, d' un traitement initial négligé ou mal conduit, du terrain allergique. Dans ces cas, s' ajoutent à la douleur et l' érythème, la formation de bulles (véritables brûlures du second degré), un oedème local et une douleur plus intense qui peut irradier de façon centripète à partir des extrémités (6,7,9). Ces lésions dermatologiques peuvent devenir hémorragiques, nécrotiques ou ulcéreuses et évoluer vers une mauvaise cicatrisation ou l' apparition de zones pigmentées définitives (4,12). Ces lésions peuvent apparaître 4 à 12 heures après le contact (7).

Les envenimations sévères s' accompagnent d' une réaction cutanée typique ainsi que d' une cohorte de symptômes généraux qui apparaissent en 2 à 4 heures : céphalées, léthargie, vertige, ataxie, syncope, convulsions, coma, vomissements, dysphagie, spasmes musculaires, paralysies, choc anaphylactique, hémolyse, hématurie, insuffisance rénale, troubles du rythme, conjonctivite, ulcère de cornée, bronchospasme, insuffisance respiratoire et décès. Les arythmies semblent être la cause des décès (comme cela a été objectivé chez le chien après injection intraveineuse de toxine de Physalia physalis). Ces troubles du rythme feraient suite soit à la libération massive de cathécholamines en réponse à la douleur soit à la cardiotoxicité du venin. Ces envenimations sévères se rencontrent surtout avec les Physalia ou en milieu tropical, dans les mers chaudes, avec les cuboméduses de l' Indo-pacifique genres Chironex (considéré comme l' animal marin le plus venimeux) et Chiropsalmus ; elles sont rares dans l' hémisphère nord (3,6,7,8,13,14). Les piqûres par l' irukandji (Carukia barnesi) se caractérisent par un érythème avec papules suivi 30 minutes plus tard par l' apparition d' un syndrome catécholaminergique. Céphalées, douleurs abdominales et dorsales violentes sont habituelles et peuvent précéder une hypertension, une tachyarythmie et un choc cardiogénique (13).

Dans les meilleurs des cas, il y a disparition des lésions en 3 à 10 jours avec guérison (2) mais peuvent aussi apparaître des cicatrices hyperchromiques ou chéloïdes persistant plusieurs mois à années et entraînant une gêne esthétique, principalement quand le contact avec la méduse a été long ou l' envenimation sévère (9,11). D' autres séquelles ont été décrites : urticaire au froid développé après une piqûre de méduses chez un baigneur sans antécédent personnel ni familial d' atopie ou d' urticaire au froid (15), dermatite de contact persistante (lésions dermatologiques récurrentes se produisant 1 semaine après la piqûre et se présentant comme un érythème vésiculaire) faisant penser qu' en plus de l' hypersensibilité de type I, l' allergie de type IV est probablement en cause dans certaines éruptions causées par les cnidaires (12).

Thérapeutique

Bien que l' évolution clinique soit le plus souvent rapidement favorable sous traitement bien conduit, de mauvaises pratiques sont parfois mises en route du fait de la méconnaissance de l' animal (9).

Traitement local

Le traitement initial sera simple, mené sans délai pour favoriser une bonne évolution en minimisant les quantités de venin libérés : très peu de nématocystes délivrent d' emblée leur contenu et les tentacules transparents restent accrochés à la peau des victimes (3,4,9).

Dans un premier temps, calmer la victime et l' empêcher de se frotter les lésions (3,4). Historiquement, les antihistaminiques et antiprurigineux étaient utilisés mais se sont révélés parfois inefficaces quand l' envenimation est sévère (16).

Il ne faudra jamais inciser la plaie ni chercher à la faire saigner ni la sucer pour aspirer le venin. Les plaies seront nettoyées sans frotter ce qui aggraverait la symptomatologie en permettant l' éclatement de la totalité des cellules urticantes (3,4,9). Les tentacules visibles seront retirés par une pince ou à la main doublement gantée. Ceux invisibles le seront après application de mousse à raser ou du sable pour « piéger » les débris de méduses qui seront alors ôtés à l' aide d' un carton rigide (3,4,7). La plaie sera abondamment rincée à l' eau de mer ou au sérum physiologique (la faible osmolarité de l' eau douce ferait éclater les quelques cnidocystes restant). La toxine étant thermolabile, l' eau peut être chaude. Le rinçage durera jusqu' à disparition des symptômes (environ 30 minutes) (11). Il faudra bien sûr éviter d' aggraver les lésions par une véritable brûlure thermique (9).

Dans certains cas de piqûres (Chironex fleckeri et autres espèces Indo-pacifiques), il faudra rincer la blessure par de l' acide acétique à 5% (vinaigre) qui est la solution de choix. Ce dernier a cependant été rendu responsable d' envenimation sévère par décharge d' au moins 30% des nématocystes de Physalia utriculus (« boite bleue ») (17). L' alcool isopropyl (40 ou 70%) est une alternative bien que in vitro, certains auteurs pensent que cette méthode risque d' entraîner également une décharge de venin (7,16). Le produit détoxiquant sera appliqué en continu pendant au moins 30 minutes ou jusqu' à disparition de la douleur. D' autres produits ont été décrits comme efficaces : hydroxyde d' ammonium dilué, sulfate d' aluminium, bicarbonate de sodium, huile d' olive, sucre, urine et papaïne. Aucun de ces produits n' est aussi ni plus efficace que le vinaigre ou l' alcool et certains, comme ces 2 produits, peuvent induire une décharge de nématocystes par certains cnidaires (16). Les solvants tels que l' éther, le formol ou l' essence sont toxiques pour les tissus et sont contre-indiqués (7,11). Ensuite, il convient de rincer la plaie exclusivement à l' eau de mer ou du sérum physiologique puis de nouveau avec du vinaigre ou de l' alcool pour coaguler les derniers résidus de méduse (3,4,9).

Si la piqûre est limitée à une extrémité, une application immédiate d' un garrot pourrait arrêter le retour veineux et lymphatique. La mise en place d' un bandage compressif a été recommandée par les Australiens mais reste encore sujet de controverses (8).

Après décontamination, la plaie sera séchée puis enduite d' anesthésiques locaux, de cicatrisants ou de corticoïdes (ou à défaut d' Onctose®) dont les effets bénéfiques ont été démontrés principalement devant la persistance des lésions après 24 heures (9,11,15,18). Il ne semble pas nécessaire d' avoir recours à une antibiothérapie même si la lésion peut s' infecter pendant les 3 à 7 jours suivant la piqûre. Il ne faudra cependant pas oublier de vérifier et éventuellement remettre à jour la vaccination antitétanique (7).

Les lésions ulcérées seront nettoyées quotidiennement et recouvertes d' une fine couche de lotion antiseptique non allergisante (7). Les lésions aggravées pourront bénéficier d' un traitement par sulfamine argentique pendant quelques jours puis de l' application de corticoïdes (9). Si aucune amélioration n' est obtenue, les stéroïdes pourront être administrés en IV (16).

Cnidaires
Anthozoaires Hydrozoaires Schyphozoaires
(Coraux) Hydraires (Myriothela...)
Hydrocoraillaires (Millepora...)
Siphonores (Physalia...)
Automéduses
Charybdea marsupialis
Nausithoë punctata
Aurelia aurita
Rhizostoma pulmo
Lucemaria pyramidialis
Pelagia noctiluca
Chrysoara hysoscella
Rhopiléma nomadica
Chironex
Chiropsalmus
....

Traitement général

Le traitement de la douleur n' a rien de spécifique. De la glace (placée dans un sac) peut être appliquée sur la peau. Le médecin doit toujours anticiper sur une réaction anaphylactique et doit donc être préparé à y répondre par de l' Adrénaline, les antihistaminiques et les corticoïdes. Les autres manifestations systémiques seront traitées de façon symptomatique (7).

Le venin de Chironex fleckeri est hémolytique, dermatonécrotique et cardiotoxique (13). Contre ces piqûres, un antivenin (dérivé du mouton) est très efficace (1 à 3 ampoules), administré en intraveineux. Il limite la dermonécrose, neutralise les effets cardiovasculaires et diminue l' hémolyse et l' hyperkaliémie. Cet antivenin (Box Jellyfish Antivenom) est disponible dans les trousses des secouristes sur les plages du Queens-land (3,4,7,8,19).

A partir d' études animales, il a été suggéré que le vérapamil pourrait être administré chez les personnes présentant une hypotension ou une arythmie après piqûre (7,8). Actuellement, on considère plus que cette thérapeutique ne prévient pas les effets du venin, exacerbe même le collapsus cardiovasculaire et augmente la mortalité ce qui la contre-indique (19).

Conclusion

Même si les méduses de nos côtes sont peu dangereuses, n' entraînant qu' une symptomatologie locale et cutanée (douleur, érythème), elles peuvent dans certaines conditions (envenimation sévère, terrain allergique, antécédents de piqûres de méduse...) provoquer des signes généraux (' dème, choc anaphylactique...). Certaines méduses des océans Indien et Pacifique peuvent tuer en quelques minutes. Les piqûres de méduse nécessitent donc un traitement rapide et bien conduit : rincer sans frotter la plaie par de l' eau chaude salée, éventuellement du vinaigre ou de l' alcool isopropyl, retirer les nématocystes en les « piégeant » par de la mousse à raser puis appliquer un topique corticoïde. Devant des signes généraux, il faudra se méfier d' un potentiel choc anaphylactique. Pour les piqûres de Chironex fleckeri (cuboméduse d' Australie), un antivenin est disponible.

Docteur Philippe BERGER
Praticien hospitalier
Docteur David PETITPAS
Assistant
Docteur Laurent POIRON
Interne
Docteur Patrick CHILLET
Praticien hospitalier
Docteur Jean-Michel KORACH
Praticien hospitalier

Service de Réanimation Polyvalente
Centre Hospitalier de Châlons-en-Champagne
51, rue du Commandant Derrien - BP 5 - 01
51005 Châlons-en-Champagne Cedex

Bibliographie

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