Septembre 2013

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COQUELUCHE ET VOYAGES

Maladie infectieuse respiratoire très contagieuse, de transmission strictement inter-humaine, due à Bordetella pertussis (bacille de Bordet-Gengou) et, semble-t-il de plus en plus, à B. parapertussis. Celui-ci sécrète des toxines qui sont responsables de la totalité du tableau clinique: la coqueluche est une maladie toxinique entraînant une nécrose de la muqueuse respiratoire. La maladie -et son vaccin- ne confèrent qu’une protection de courte durée (10,3 ans).

Epidémiologie

- Maladie répandue dans le monde entier, et de fréquence inversement proportionnelle à la couverture vaccinale.
- Contagiosité maximale au début de la phase clinique et persiste –en diminuant progressivement- pendant les trois premières semaines de quintes.
- Première cause de mortalité chez les enfants de moins de 2 mois.
- Mortalité annuelle mondiale : 300.000 (OMS), pour l’immense majorité dans les pays en développement à la couverture vaccinale défaillante. Mais depuis le début de l’année 2 - 013, la maladie repart en force dans les pays industrialisés:
. Les Etats-Unis connaissent la plus importante épidémie depuis 50 ans, en particulier en Californie. Plancher en 1973 (1000 cas) ; en 2003, 11 000 cas; en 2 - 011, 10 nourrissons décèdent de coqueluche. Avant l’ère vaccinale, on déplorait 10.000 décès chaque année.
. Grande-Bretagne: plus de 2500 cas depuis le début de l’année 2 - 013, contre 311 en 2 - 012 à la même époque; et 5 décès de nouveaux-nés et nourrissons; les parents ayant oublié leurs rappels vaccinaux sont incriminés -et les grands-parents encore plus semble-t-il-.
. France : la situation est moins préoccupante car la couverture vaccinale des enfants de moins d’un an est de 95% (83% en Californie).

Clinique forme non compliquée

- Incubation en moyenne de 7 jours (5-21 j).
- Début habituel par une phase catarrhale (7-12 j) : rhinite, éternuement, toux, fébricule parfois.
- Puis période des quintes de toux
. épuisantes, souvent émétisantes
. caractéristiques de la maladie : cinq secousses expiratoires suivies d’une longue inspiration bruyante (« chant du coq »): écouter www.pkids.org/diseases/pertussis.html
Pendant cette phase (2-4 semaines), en dehors des quintes l’examen physique est normal, et sans fièvre. La convalescence commence vers la semaine 9 ou 10.

Complications

Elles sont responsables d’une létalité de 2-3%.
- Quintes asphyxiantes: apnées prolongées, cyanose, convulsions anoxiques: risque de décès en l’absence de stimulation respiratoire énergique immédiate.
- Apnées syncopales.
- Cœur : bradycardies, troubles du rythme, arrêt cardiaque (hypoxique le plus souvent).
- Poumons: atélectasies, pneumopathies de déglutition, surinfections, pleurésie, hypoventilation d’origine centrale.
- Système nerveux: convulsions (2%).
- Nutritionnelles: refus alimentaire, vomissements.
- Mécaniques: prolapsus, hernies, fractures de côtes, pneumothorax, emphysème cervical ou médiastinal…

Formes de l’adolescent et de l’adulte

Généralement, il s’agit d’une « bronchite » traînante, d’une toux quinteuse ou spasmodique persistante (plus d’une semaine).
Les complications sont rares; mais il existe une urgence diagnostique en raisons du risque de transmission, en particulier à des personnes à risque de forme grave: nouveaux-nés et nourrissons, sujets insuffisants respiratoires, cardiaques… non vaccinés.

Diagnostic biologique

Non spécifique
- Hyperleucocytose habituelle, généralement entre 15.000 et 20.000/mm3, avec lymphocytose prédominante (60-90%)
- Hyperplaquettose fréquente chez le nourrisson
- Absence de syndrome inflammatoire.

Spécifique
- PCR.
- Sérologie (ELISA) J0-J15 : d’interprétation parfois difficile, qui fut utile chez l’adulte dans les formes atypiques ou prolongées: ne figure plus à la Nomenclature et n’est plus prise en charge par l’Assurance Maladie.

Traitement

- Hospitalisation en milieu spécialisé systématique pour les nourrissons de moins de 3 mois.
- Isolement respiratoire dans tous les cas.
- Antiobiothérapie: macrolide; cotrimoxazole si intolérance.
- Antitussifs, fluidifiants bronchique: contre-indiqués.

Vaccination

- Nourrissons. Deux mois, 4 mois, 11 mois: vaccin DTcaPHibVHB.
- Enfants. Rappel à 6 ans DTcaP. Puis rappel entre 11 et 13 ans dTCaP.
- Adultes. Détail des préconisations:http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Calendrier_vaccinal_detaille_2 - 013_ministere_Affaires_sociales_et_Sante-_pdf.pdf
- Personnels soignants. Rappel chez ceux n’ayant pas reçu de vaccin coquelucheux au cours des dix dernières années.

Le voyageur

Quand certains voyagistes font un (tout petit) effort, parlant un tout petit peu de santé, il recommandent: « DTP ». C’est tout.
Or le voyage est une importante occasion de contracter la coqueluche (*).
1) Le voyage par lui-même
- Promiscuité intense à l’embarquement et au débarquement.
- Promiscuité dans l’aéronef, que l’on connaît dangereuse et très documentée pour la rougeole (deux rangées avant, deux rangées arrière). Très rares sont les publications qui parlent de la coqueluche, pourtant au moins aussi contagieuse, et par voie aérienne.
2) Le séjour
S’il s’effectue ailleurs que dans les pays où la pression vaccinale est forte, le voyageur encourt le risque maximal (300.000 cas annuels dans le pays en développement).
Quels seront alors les médecins et services hospitaliers spécialisés locaux qui prendront en charge sur place le coquelucheux ? Rappelons la durée d’incubation de 7 jours en moyenne. Et puis ce patient coquelucheux reprendra bientôt l’avion pour revenir dans son pays, tout en étant contagieux à l’embarquement, en cabine et au débarquement…

Avion et coqueluche: une croyance vivace !

Le lecteur serait fondé à ne pas nous croire. Qu’il tape alors sur Google « coqueluche » et « voyage » : voici ce qu’il trouvera sur des pages innombrables: on arrête efficacement la toux du coquelucheux en lui faisant prendre l’avion, de façon à le mettre en hypoxie légère !
« Il est très vrai et prouvé a maintes reprises que prendre l'avion est très efficace, beaucoup de pilotes emmènent leurs enfants faire un petit tour en avion lorsqu'ils ont la coqueluche.
Il faut que ce soit un petit avion léger qui soit capable de prendre très rapidement de l'altitude et descendre aussi très rapidement (prévoir des sacs plastique pour les petits cœurs ...) ; il semblerait que la coqueluche ne supporte pas du tout ce genre de "voyage". En Italie et Suisse italienne, ce genre de voyage est même conseillé par certains médecins ».
http://video-streaming.orange.fr/voyages/le-vol-coqueluche-invente-par-le-docteur-matter_7893806.html

(*)
WILDER-SMITH A et al. Knowledge, attitude, and practices with regard to adult pertussis vaccine booster in travelers. J Travel Med 2007; 14(3): 145-150.
GAUTRET P et al. The spread of vaccine-preventable diseases by international travellers : a public health concern. Clin Microbiol Infect 2 - 012; 18 (Suppl 5): 77-84.
GAUTRER P et al. Vaccination against tetanus, diphtheria, pertussis and poliomyelitis in adult travellers. Travel Med Infect Dis 2 - 010; 8: 155-160.
MARTIN J et al. Risks to young volunteers in international social projects. Ann Occup Hyg 2 - 012; 56(2): 242-252.