Février 2016 Zika

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REPARTITION ZIKA AMERIQUES CARAIBES

Carte du monde montrant la répartition du virus Zika

Violet : Pays où le virus a été isolé chez l'Homme.
Hachuré : Pays où des anticorps anti-virus ont été mis en évidence chez l'Homme.

Dans les TOM DOM Pacifique, « zika » désigne une maladie : une arbovirose liée au virus Zika.

Le virus

- Famille des Flaviridae, genre Flavivirus, à ARN simple brin, (qui comprend également les virus de la dengue, de la fièvre jaune, de l’encéphalite japonaise, de la virose du Nil Occidental et de l’encéphalite de Saint Louis).
- Il fut identifié pour la première fois en 1947 en Ouganda, chez un singe de la forêt Zika ; il fut déterminé que le singe avait été infecté après piqûre d’un moustique Aedes. Le virus fut en 2007 responsable d’une vaste épidémie en Micronésie (Iles Yap), et devint alors considéré comme un virus émergent.
- Il semble prouvé que le virus puisse être également transmis par voie sexuelle –ce qui en fait un cas unique chez les Flavivirus.
- Sa répartition géographique ne se limite pas à la région Asie-Pacifique, où le virus est sans doute mieux surveillé qu’en Afrique tropicale.

Clinique

Les études sérologiques ont montré que l’infection n’était symptomatique que dans moins d’un cas sur cinq.
Lorsque l’infection est cliniquement parlante, son expression est bien difficilement dissociable de celle des autres arboviroses -qui sont de plus parfois associées.
Après une incubation de durée non connue, apparaissent typiquement :
- fièvre (non constante, exceptionnellement très élevée), avec céphalées, conjonctivite
- éruption maculo-papuleuse (visage puis reste du corps), souvent prurigineuse
- arthralgies, myalgies
- symptômes digestifs divers, sans gravité
Toutes manifestations disparaissant en une semaine au maximum.

Diagnostic biologique

Il est bien incertain en pratique pour un patient isolé. En revanche il sera utile en cas de suspicion d’épidémie ou de coexistence possible avec d’autres arbovirose de façon à tenter de faire la part des choses.
- Leuconeutropénie bien peu contributive si ce n’est au diagnostic de virose
- Immuno-enzymologie ELISA : IgM détectables dès le troisième jour, mais possibilité de réactions croisées
- PCR et/ou isolement du virus sur cultures cellulaires sont les seules possibilités d’affirmer le diagnostic : méthodes bien lourdes dans des régions souvent bien peu médicalisées.

Traitement

Pas de traitement anti-viral spécifique.
Paracétamol pour lutter contre la fièvre, les douleurs éventuelles. Aspirine, ibuprofène interdits, tout comme dans la dengue.

Prévention

Individuelle et collective : identique à celles des autres arboviroses (dengue, chikungunya…) qui d’ailleurs sévissent dans les mêmes zones.

Tous droits réservés pour tous pays.

Tourisme médical

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Déplacement hors du pays de résidence pour s’y faire soigner.
Le phénomène n’est pas récent : toute la Méditerranée convergeait à Epidaure pour se soigner, sous la protection du dieu médecin Asclépios. Plus proches les soins par les eaux (spa, cures thermales), les sanatoriums. Mais le tourisme médical est en progression vertigineuse depuis une dizaine d’années et concerne des destinations nouvellement ouvertes aux soins de santé lucratifs et excluant leur population autochtone impécunieuse.

Les causes de cette croissance

- Les systèmes de protection sociale de tous les pays industrialisés sont gravement déficitaires. Il n’est pas question qu’ils élargissent leur champ de couverture aux problèmes médicaux et paramédicaux jugés accessoires en termes de santé publique : chirurgie esthétique (en tout premier lieu), soins dentaires, soins de confort. Mais aussi, de plus en plus pour certains pays émetteurs où les soins « normaux » sont inégalement assurés (Etats-Unis par exemple), prise en charge de pathologies lourdes (orthopédie, cancérologie, cardiologie, procréation médicale assistée…). Mais aucun champ lucratif n’est exclu : soins de suite, psychiatrie, médecines alternatives…

- Quand cela n’est pas le cas, que la nation fait un effort pour une couverture aussi ample que possible –comme en France ou au Canada- le système de santé y est souvent saturé, avec des délais de prise en charge inadmissibles pour beaucoup de patients. En 2005, 783 000 Canadiens étaient en liste d’attente de soins, avec un délai moyen de 9,4 semaines ; 26 semaines pour une prothèse totale de hanche, 16 semaines pour chirurgie de la cataracte.

- Dans les pays industrialisés, les coûts des prestations médicales sont élevés. Rien d’étrange à cela : nous sommes habitués à ce qu’un produit ou service fabriqué ou effectué dans un pays de moindre PIB soit moins cher que celui proposé chez nous. La moindre rémunération de la main d’œuvre et une moindre taxation en sont les causes principales. La santé devient un bien de consommation comme un autre, et est soumis à concurrence commerciale. Un pontage coronaire coûte 75 000 $ aux Etats-Unis : il est proposé à 9 000 $ en Inde ; un remplacement valvulaire y passe de 200 000 à 10 000 $. La moyenne mondiale est un rapport 10 à 1.

- Pour les Etats des pays plus pauvres et émergents, la ressource extérieure liée au tourisme médical est très attractive. Par exemple, l’Inde attend une rentrée de 2 à 3 milliards de Dollars US en 2 - 012 (McKinsey).

- De plus, pour l’Occidental, l’intervention chirurgicale peut devenir festive : voyage en avion inclus, patient (« client ») attendu à l’aéroport, programme touristique et « convalescence » dans des endroits de rêve : en général des clubs hôtels en période de sous-occupation touristique « banale », comme en Tunisie en hiver. Mais quand même, quelle clinique européenne pourrait proposer une telle séduisante prestation en apparence ?

- Enfin, bien évidemment, la baisse continue des prix des voyages aériens est un élément moteur fort.

Pays émetteurs et pays récepteurs

Principaux pays émetteurs : Amérique du Nord (1,5 million en 2008 à partir des Etats Unis ; prévision de 15 millions en 2 - 018), Europe de l’Ouest, Moyen Orient, Japon. En Europe, le principal émetteur semble être la Grande Bretagne (150 000 Britanniques se feront opérer en Inde en 2 - 010, contre 77 000 en 2006).

Plus de 50 pays considèrent le tourisme médical comme une industrie nationale.
Ce sont principalement : Afrique du Sud, Argentine, Brunei, Cuba, Colombie, Costa Rica, Hong Kong, Hongrie, Inde, Jordanie, Lituanie, Malaisie, Philippines, Singapour, Thaïlande . Auxquels se sont récemment ajoutés Arabie Saoudite, Corée du Sud, Emirats Arabes Unis, Tunisie et Nouvelle Zélande.

Sont plus particulièrement spécialisés dans la chirurgie esthétique : Argentine, Bolivie, Brésil, Colombie, Costa Rica, Cuba, Mexique et Turquie.

Risques

- Infections communautaires liées à la destination : paludisme, dengue, hépatite A, salmonelles, shigelles etc

- Infection nosocomiale. Partout difficile à contrôler, encore plus dans des pays exotiques ; risque particulièrement élevé en Inde, Malaisie, Thaïlande. Hépatites B et C, VIH, bactéries extrêmement multi-résistantes (sous-continent indien en particulier). Quelles suites en cas d’une vitale transfusion per ou post-opératoire ?..

- La qualité de la prise en charge des soins post-opératoires, apanage quasi exclusif des pays industrialisés, pose un énorme et inquiétant problème dont le patient n’a que peu conscience.

- Bien souvent le patient entre dans une clinique « industrielle » : séjour raccourci au maximum, puis reconduite à l’aéroport. Dans ces conditions, un vol long courrier peut être délétère, sur le plan thromboembolique en particulier. Parfois un séjour de « convalescence touristique » est inclus : le patient se trouve alors éloigné de tout recours médical. Le patient est livré à lui-même : exemple caricatural fréquent : les cas d’hyperpigmentation des cicatrices sous le soleil tropical.

- Enfin, un patient mécontent du résultat thérapeutique n’a en pratique aucune possibilité de réparation du dommage corporel.

Dans tous les cas, le patient ne devrait partir qu’après avoir souscrit à une assurance-assistance internationale.

Sans parler des problèmes éthiques : en particulier la transplantation d’organes issus d’un trafic marchand ou de condamnés à mort…

Accréditations internationales

www.jointcommissioninternational.org (Etats Unis)
www.accreditation.ca (Canada)
www.qha-international.co.uk (Royaume Uni)
www.achs.org.au (Australie)
www.medicaltourismassociation.com
CARTE REPARTITION MONDE

Tous droits réservés pour tous pays.

Janvier 2016 Tourisme médical

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TOURISME MEDICAL

Déplacement hors du pays de résidence pour s’y faire soigner.
Le phénomène n’est pas récent : toute la Méditerranée convergeait à Epidaure pour se soigner, sous la protection du dieu médecin Asclépios. Plus proches les soins par les eaux (spa, cures thermales), les sanatoriums. Mais le tourisme médical est en progression vertigineuse depuis une dizaine d’années et concerne des destinations nouvellement ouvertes aux soins de santé lucratifs et excluant leur population autochtone impécunieuse.

Les causes de cette croissance

- Les systèmes de protection sociale de tous les pays industrialisés sont gravement déficitaires. Il n’est pas question qu’ils élargissent leur champ de couverture aux problèmes médicaux et paramédicaux jugés accessoires en termes de santé publique : chirurgie esthétique (en tout premier lieu), soins dentaires, soins de confort. Mais aussi, de plus en plus pour certains pays émetteurs où les soins « normaux » sont inégalement assurés (Etats-Unis par exemple), prise en charge de pathologies lourdes (orthopédie, cancérologie, cardiologie, procréation médicale assistée…). Mais aucun champ lucratif n’est exclu : soins de suite, psychiatrie, médecines alternatives…

- Quand cela n’est pas le cas, que la nation fait un effort pour une couverture aussi ample que possible –comme en France ou au Canada- le système de santé y est souvent saturé, avec des délais de prise en charge inadmissibles pour beaucoup de patients. En 2005, 783 000 Canadiens étaient en liste d’attente de soins, avec un délai moyen de 9,4 semaines ; 26 semaines pour une prothèse totale de hanche, 16 semaines pour chirurgie de la cataracte.

- Dans les pays industrialisés, les coûts des prestations médicales sont élevés. Rien d’étrange à cela : nous sommes habitués à ce qu’un produit ou service fabriqué ou effectué dans un pays de moindre PIB soit moins cher que celui proposé chez nous. La moindre rémunération de la main d’œuvre et une moindre taxation en sont les causes principales. La santé devient un bien de consommation comme un autre, et est soumis à concurrence commerciale. Un pontage coronaire coûte 75 000 $ aux Etats-Unis : il est proposé à 9 000 $ en Inde ; un remplacement valvulaire y passe de 200 000 à 10 000 $. La moyenne mondiale est un rapport 10 à 1.

- Pour les Etats des pays plus pauvres et émergents, la ressource extérieure liée au tourisme médical est très attractive. Par exemple, l’Inde attend une rentrée de 2 à 3 milliards de Dollars US en 2012 (McKinsey).

- De plus, pour l’Occidental, l’intervention chirurgicale peut devenir festive : voyage en avion inclus, patient (« client ») attendu à l’aéroport, programme touristique et « convalescence » dans des endroits de rêve : en général des clubs hôtels en période de sous-occupation touristique « banale », comme en Tunisie en hiver. Mais quand même, quelle clinique européenne pourrait proposer une telle séduisante prestation en apparence ?

- Enfin, bien évidemment, la baisse continue des prix des voyages aériens est un élément moteur fort.

Pays émetteurs et pays récepteurs

Principaux pays émetteurs : Amérique du Nord (1,5 million en 2008 à partir des Etats Unis ; prévision de 15 millions en 2018), Europe de l’Ouest, Moyen Orient, Japon. En Europe, le principal émetteur semble être la Grande Bretagne (150 000 Britanniques se feront opérer en Inde en 2010, contre 77.000 en 2006).

Plus de 50 pays considèrent le tourisme médical comme une industrie nationale.
Ce sont principalement : Afrique du Sud, Argentine, Brunei, Cuba, Colombie, Costa Rica, Hong Kong, Hongrie, Inde, Jordanie, Lituanie, Malaisie, Philippines, Singapour, Thaïlande . Auxquels se sont récemment ajoutés Arabie Saoudite, Corée du Sud, Emirats Arabes Unis, Tunisie et Nouvelle Zélande.

Sont plus particulièrement spécialisés dans la chirurgie esthétique : Argentine, Bolivie, Brésil, Colombie, Costa Rica, Cuba, Mexique et Turquie.

Risques

- Infections communautaires liées à la destination : paludisme, dengue, hépatite A, salmonelles, shigelles etc

- Infection nosocomiale. Partout difficile à contrôler, encore plus dans des pays exotiques ; risque particulièrement élevé en Inde, Malaisie, Thaïlande. Hépatites B et C, VIH, bactéries extrêmement multi-résistantes (sous-continent indien en particulier). Quelles suites en cas d’une vitale transfusion per ou post-opératoire ?..

- La qualité de la prise en charge des soins post-opératoires, apanage quasi exclusif des pays industrialisés, pose un énorme et inquiétant problème dont le patient n’a que peu conscience.

- Bien souvent le patient entre dans une clinique « industrielle » : séjour raccourci au maximum, puis reconduite à l’aéroport. Dans ces conditions, un vol long courrier peut être délétère, sur le plan thromboembolique en particulier. Parfois un séjour de « convalescence touristique » est inclus : le patient se trouve alors éloigné de tout recours médical. Le patient est livré à lui-même : exemple caricatural fréquent : les cas d’hyperpigmentation des cicatrices sous le soleil tropical.

- Enfin, un patient mécontent du résultat thérapeutique n’a en pratique aucune possibilité de réparation du dommage corporel.

Dans tous les cas, le patient ne devrait partir qu’après avoir souscrit à une assurance-assistance internationale.

Sans parler des problèmes éthiques : en particulier la transplantation d’organes issus d’un trafic marchand ou de condamnés à mort…

Accréditations internationales

www.jointcommissioninternational.org (Etats Unis)
www.accreditation.ca (Canada)
www.qha-international.co.uk (Royaume Uni)
www.achs.org.au (Australie)
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Decembre 2015 Enfant en avion

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Les voyages en avion de ligne posent des questions de sécurité et de santé particulières, surtout pour les enfants les plus petits. L'embarquement est généralement autorisé seulement plus de 7 jours après la naissance.

En dehors de cas particuliers (voir ci-après) le déplacement en avion reste le transport le plus sûr, pour l'enfant comme l'adulte, rapporté aux kilomètres parcourus.

Les équipages des compagnies aériennes « majeures » ne font appel en vol à leur centre médical de référence, pour des conseils, qu'entre 1,7 et 3,8 fois pour 100.000 passagers !

Infections aéroportées

Dans les aéronefs modernes, les filtres suppriment 99,9% des bactéries et virus de l'air de la cabine, lequel est renouvelé plus de 20 fois par heure (cinq fois est la règle dans les habitations européennes). Reste la promiscuité, qui est intense. De plus l'enfant circule beaucoup et approche de ce fait plus de voyageurs que l'adulte.

• Tuberculose : contamination rarissime
• Grippe : chiffres non connus
• SRAS : la transmission fut avérée
• Rougeole : contaminations en forte croissance

Bien noter qu'aujourd'hui l'embarquement peut-être refusé à un passager atteint, ou semblant atteint, d'une maladie transmissible : ce droit récemment accordé contre-balance le préjudice indemnisable par une compagnie aérienne fautive d'avoir été responsable de la contamination de ses clients, et est de plus en plus utilisé, en particulier outre-atlantique. Néanmoins le risque d'infection aéroportée n'est pas considéré supérieur à celui rencontré dans un bus ou un train.

Autres infections

• Alimentaires, par plateau-repas : avérées mais rarissimes
• Maladies vectorielles (paludisme, dengue...) : chiffres non connus. Mais on ne connaît pas le risque pour l'enfant des insecticides pyréthrinoïdes diffusés en cabine, considérés a priori sans risque pour l'adulte.

Coeur, poumons

En avion, pression atmosphérique de 2500 m, PO2 de 15% celle du niveau de la mer. Hémoglobine foetale, réactivité bronchique accrue, peu d'alvéoles, petit calibre bronchique... rendent théoriquement nouveau-né et nourrisson plus vulnérables. Mais si un jeune enfant désature plus vite et plus intensément qu'un adulte, il supporte mieux, cliniquement, cette désaturation. Un risque important n'apparaît qu'en cas de maladie sous-jacente, cardiaque ou pulmonaire, mucoviscidose en particulier. Devraient avoir un bilan préalable au voyage, gazométrique en particulier, les enfants atteints d'hypoxémie, d'hypercapnie, d'un syndrome obstructif ou restrictif, de toute autre maladie chronique pouvant être aggravée par l'hypoxie. Contre-indications pédiatriques à l'avion : HTA, tachycardie supra-ventriculaire non contrôlées, HTAP fixée.

Hématologie, hémostase

Drépanocytose : la diminution de la PaO2 peut déclencher une crise. Un avis spécialisé est requis. Prévoir de quoi traiter une crise en vol, bien hydrater l'enfant.

Thrombose veineuse : données rares et mal établies chez l'adulte, inexistantes chez l'enfant. En cas de thrombophilie, d'antécédents emboliques, de cancer... consultation spécialisée requise.

Otite barotraumatique

Très fréquente chez l'enfant (20%), fort heureusement le plus souvent a minima.

Dès que possible, apprendre à l'enfant la man?uvre de Valsalva ; ailleurs, bonbon, tétine, biberon, en particulier lors du décollage et surtout de l'atterrissage. Et traitement préalable de tout catarrhe, congestion, infection ORL.

Pour certains, un enfant qui a fait une otite moyenne aiguë ne devrait voyager que plus de quinze jours après le début d'un traitement efficace. Otites à répétition et avion : pas de données.

Epilepsie

Un enfant épileptique bien contrôlé par les médicaments peut prendre l'avion. Mais le voyage présente de nombreux éléments susceptibles de déstabiliser cet équilibre : décalage horaire, prises alimentaires retardées, décalage horaire, fatigue, hypoxie. Il est recommandé aux parents d'informer le personnel de bord et d'emporter en cabine les médicaments nécessaires.

Décalage horaire

Les enfants semblent beaucoup moins perturbés par le décalage horaire que les adultes. De fait leur sécrétion endogène de mélatonine est intense, et son apport exogène est sans aucune efficacité ; la mélatonine leur est donc totalement contre-indiquée : de toutes façons sa commercialisation est toujours interdite en France.

Traumatismes

L'équipement des cabines est tel qu'il constitue un des endroits les plus sécurisés au monde pour les enfants, y compris les plus turbulents : totale absence d'objets tranchants, vifs, tous coins arrondis... et vision permanente des enfants par des adultes et le personnel navigant. Néanmoins, en cas d'incident, de turbulence, les enfants encourent un risque traumatique de gravité supérieur à celui des adultes. Porte-bébé et siège frontal sont généralement interdits : se conformer aux instructions des personnels de bord. L'idéal serait que les enfants de moins de 2 ans demeurent dans un siège type auto. Mais ceci signifierait que les parents paient un siège supplémentaire : nombre d'entre eux préfèreraient alors le déplacement en voiture, ce qui augmenterait considérablement le risque de blessure et de décès...

Réglementation, aspects administratifs et commerciaux : pour en savoir plus cliquez ici

Principale source : Société canadienne de Pédiatrie

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