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Janvier 2005

Paludisme par excès

Lors d'un programme d'échange universitaire, 33 étudiants américains partirent au Ghana. Bien évidemment une chimioprophylaxie (méfloquine) fut prescrite à tous. A leur retour, les CDC furent informés de la survenue de « plusieurs » cas de paludisme. Il procédèrent à une enquête, à laquelle participèrent 25 de ces voyageurs.
L'observance parfaite de la chimioprophylaxie était de 56%. Vingt sujets (80%) avaient présenté des symptômes compatibles avec un paludisme. Six d'entre eux avaient bénéficié au Ghana d'un frottis sanguin qui fut déclaré positif : les patients furent traités sur place. Les CDC purent récupérer un prélèvement sanguin chez cinq de ces six sujets : la sérologie palustre se révéla chez tous strictement négative.
Les auteurs concluent qu'il faut interpréter les analyses biologiques exotiques avec circonspection.

CAUSER LM et coll. Evaluation of reported malaria chemoprophylaxic failure among travelers in a US university exchange program. Clin Infect Dis 2004; 39: 1583-8.

NDLR. Tout médecin ayant exercé en Afrique sait que nos confrères locaux voient du paludisme partout ; et comme ça, c'est bien plus simple. Une personne cherche sa clef sous un réverbère ; un passant lui demande « vous l'avez perdue ici ' » ; il lui est répondu « non, mais ici, c'est éclairé »...

Et pas seulement pour les touristes !

Les confrères anglais, eux non plus, ne sont pas dupes. Une équipe de la célèbre London School of Hygiene and Tropical Medicine s'est rendue dans 10 hôpitaux tanzaniens pour un safari au paludisme. Dans ces hôpitaux, les chiffres officiels montrent que 42% des patients hospitalisés et 32% des décès seraient dus au paludisme.
Ils réévaluèrent 17.313 patients hospitalisés pour « maladie infectieuse sévère ». Ils trouvèrent que seulement 46,1% des sujets traités pour paludisme avaient un frottis sanguin positif. Il identifièrent 2.375 patients à frottis négatifs, dûment traités par antipaludiques mais sans le moindre antibiotique ; 120 d'entre eux décédèrent. Mieux : l'infection respiratoire basse aiguë était la première cause de décès, dans toutes les tranches d'âge, et que les patients aient été ou non étiquetés impaludés, traités ou non par antipaludiques.
Les auteurs concluent de manière très flegmatique : « le surdiagnostic de paludisme est commun en Tanzanie ; il serait opportun que les modalités de diagnostic du paludisme dans ce pays soient reconsidérées ».

REYBURN H et coll. Overdiagnosis of malaria in patients with severe febrile illness in Tanzania : a prospective study. BMJ 2004; 329: 1212-5.

Antipaludiques par défaut

Pour peu qu'un voyageur ait réellement un paludisme et qu'il soit immédiatement traité sur place, il n'est pas pour autant sorti d'affaire.
Les auteurs ont acheté 188 boîtes d'artésunate et de méfloquine dans des pharmacies et autres échoppes dans 4 pays d'Asie du Sud-Est (Cambodge, Laos, Thaïlande, Vietnam). Résultats des analyses quantitatives:

- boîtes étiquetées « artésunate » : 53% n'en contiennent pas la moindre trace ;

- boîtes étiquetées « méfloquine » : 9% sont sous-dosées (>-10%).

Sans commentaire. Une remarque cependant : devant une telle incurie, des analyses qualitatives auraient dû être faites : on aurait sûrement trouvé (en HPLC) des pics aberrants correspondant à des produits non identifiables, peut-être toxiques...

DONDORP AM et coll. Fake antimalarials in Southeast Asia are a major impediment to malaria control. Trop Med Int Health 2004; 9: 1241-6.

Antipaludiques : observance et efficacité

Deux groupes de voyageurs au retour de zones impaludées ont été inclus dans une étude cas témoins (France) : 131 patients atteints de paludisme, 158 à frottis sanguin négatif. Parmi ces derniers, 36 (22,8%) seulement avaient été parfaitement compliants vis à vis de leur chimioprophylaxie.

En zone 2 (chloroquine proguanil), l'efficacité globale est de 58% (CI 22-78%), mais passe à 100% chez les sujets compliants. C'est donc l'observance qui fait vraiment la différence.

FONTANET AL et coll. Efficacy of antimalarial chemoprophylaxis among French residents travelling to Africa. Trans R Soc Trop Med Hyg 2005; 99: 91-100.