Décembre 2011

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Vacances de neige casquées

Des auteurs canadiens ont analysé les TDM cérébraux de 57 enfants admis dans un CH de bas des pistes pour traumatisme crânien lié à la pratique du ski ou du snowboard. 
Parmi ces enfants, 19 (33,3%) portaient un casque; les autres (38, 66,7%) non. Une fracture du crâne était constatée chez 5,3% des enfants casqués, chez 37% des enfants non casqués.
Il est bien connu que les fractures du crâne sont la première cause de décès liés à la pratique du ski: entre 80,0% et 89,9% dans les quatre études principales, américaine, canadienne et suisse. Pourtant, déplorent les auteurs, le port du casque reste faible en Amérique du Nord (40% dans une étude US).

RUGHANI A I et al. Helmet use and reduction in skull fractures in skiers and snowboarders admitted to the hospital. J Neurosurg Pediatr 2 - 011; 7: 268-71

NDLR. En France, il semble que 90% des enfants portent un casque sur les pistes; il y a encore un petit effort à faire. Et surveiller que les petits Français portent le casque aussi bien quand ils sont en vacances de neige à l’étranger où la pression est parfois moindre.

Injection vaccinale IM et anticoagulants

Il est universellement admis que la voie sous-cutanée est requise pour l’injection d’un vaccin chez un patient sous anticoagulants. Mais on sait que le vaccin peut être alors plus réactogène et moins immunogène, en particulier chez les voyageurs âgés. Les auteurs, néerlandais, ont tenté d’évaluer la réalité de ce dogme.
Forts d’injections accidentellement IM antérieures n’ayant entraîné aucun effet iatrogène, les auteurs ont décidé d’ injecter par voie IM 30 vaccins à 19 patients sous anticoagulants oraux et à 2 autres sous anti-aggrégants plaquettaires: 14 dTP (Revaxis®), 13 HA (Havrix® 1440), 1 Hib (ActHib®), 1 Vi (Typherix®), 1 HAHB (Twinrix®). Age médian 65 ans (33-90), sujets mâles 63%. Injection faite avec l’aiguille fournie par le fabricant (23 ou 25 Gauge) suivie d’une compression ferme de 3 minutes. Trois jours plus tard, les patients furent contactés par téléphone: aucun ne se plaignit de saignements ou d’hématomes significatifs.
Dans le même temps, 9 patients sous anticoagulants (âge médian: 57 ans) reçurent une injection de Havrix®1440 par voie SC: chez six d’entre eux la réponse immunitaire fut inférieure à celle normalement attendue.

VAN AALSBURG R et al. Vaccination in patients on anticoagulants. Travel Med Infect Dis. 2 - 011.09.0 - 01

NDLR. Cette intéressante étude, certes un peu brouillonne, doit être considérée comme une pré-étude incitant à des essais mieux construits et plus larges. Lesquels, il est bien possible, démontreront le caractère non ou peu délétère de l’injection vaccinale IM, dont l’interdiction actuelle chez les patients sous anticoagulants semble reposer sur une tradition plus que sur une médecine fondée sur les preuves.

Rage : encore et toujours

Quand faut-il vacciner préventivement un voyageur contre la rage en pays endémique ' Les réponses sont floues ou parfois dogmatiques. Selon les experts, la décision vaccinale est fonction de la durée du séjour, de la probabilité d’exposition lors d’activités à risque, de l’âge, du niveau d’endémicité et des possibilités de soins post-exposition de qualité. Malheureusement ces deux derniers critères sont loin d’être établis de manière fiable dans de nombreuses régions. Les autres ne sont pas aussi pertinents qu’ils le semblent.
Vingt-deux cas de rage ont été rapportés au cours de la dernière décennie. Trois étaient des voyageurs de courte durée (<2 semaines). Une morsure à risque survient à hauteur de 0,4%

(0, - 01-2,3%) par mois de séjour en pays endémique. Sont vaccinés préventivement 31% des expatriés et 12% des touristes (les autres mettent en avant le coût de la vaccination). La durée du séjour n’est pas un facteur de risque. Le touriste est plus à risque que l’expatrié.

GAUTRET P et al. Rabies vaccination for international travelers. Vaccine 2 - 011 (Epub ahead of print).

NDLR. L’actualité nous rappelle aussi la longue latence de la rage. Un habitant de Bali vient de décéder 4 mois après une morsure de chien. Un militaire américain vient de décéder plusieurs mois après son retour d’Afghanistan. La Veteran’s Administration lance une alerte : les soldats ayant servi en Afghanistan et en Irak ayant été mordus par un chien ou une chauve-souris, ou léchés il y a moins de 18 mois doivent consulter en urgence (ProMed).

Hépatite A : épidémie familiale extensive

Depuis de nombreuses décennies, il n’existe plus d’hépatite A autochtone au Royaume Uni. Deux voyageurs, ayant négligé la vaccination HA, reviennent du Pakistan dans leur famille de Didcot, Oxfordshire. Deux adultes de cette famille développent une hépatite A, liée à un virus de génotype IIA, qui sera retrouvé chez les deux voyageurs.
Les investigations sérologiques montrent qu’un enfant est infecté asymptomatique (IgM et ARN VHA positifs), qu’un second est en phase d’incubation (IgM négatif, ARN VHA positif) et qu’un troisième a terminé son infection (IgM positif). L’ARN VHA est identique à celui des voyageurs et des deux parents.

KUMBANG J et al. Outbreak of hepatitis A in an extended family after importation by non immune travellers. Epidemiol Infect 2 - 011; 6: 1-8 (Epub ahead of print).

NDLR. L’histoire se termine bien: pas de complication chez les adultes, et infection asymptomatique chez les enfants. Mais les auteurs n’ont pas mené d’investigation chez les camarades et les condisciples d’écoles des enfants et leurs parents. Le coût médical a été élevé; il est dommage que l’arsenal légal ne permette pas de l’imputer aux deux voyageurs négligents.