Leptospirose

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La leptospirose, ou plutôt les leptospiroses, sont un ensemble de maladies qui constitue sans doute la zoonose la plus répandue dans le monde. Elle est transmissible à l'homme ; sa fréquence chez le voyageur, tropical en particulier, est à l'évidence très sous-estimée. Cliniquement très polymorphe, la forme la plus grave, ictéro-hémorragique, est potentiellement mortelle.

Les leptospires

Famille des Spirochetaceae, genre Leptospira. L'entité potentiellement pathogène pour l'homme est L. interrogans au sens large qui regroupe à ce jour 8 espèces réparties en 23 sérogroupes (230 sérovars). Bactérie à Gram négatif, mobile, très allongée, hélicoïdale, de culture longue (au moins 2 semaines) et délicate (30°C, obscurité, aérobiose). Destruction par chaleur, lumière solaire, eau salée, antiseptiques usuels. Mais résiste plusieurs années en milieu extérieur, en zone ombragée et humide, à pH neutre ou légèrement alcalin, riches en matières organiques.

Epidémiologie

Répartition mondiale, mais atteint particulièrement les régions tropicales, notamment l'Asie du Sud-Est ; pic en saison des pluies.
En France métropolitaine, pic août-octobre ; la région la plus touchée est la Champagne-Ardennes, suivie de Poitou-Charente puis Franche-Comté. Outre-mer, la Nouvelle-Calédonie arrive en tête avec une incidence annuelle supérieure à 100 p. 100.000 hab ; la Polynésie vient ensuite (NB la leptospirose n'est pas une maladie à déclaration obligatoire).
Les données mondiales chiffrées d'incidence sont rarissimes, rendant impossible toute cartographie : ceci s'explique par le polymorphisme clinique, le diagnostic biologique difficile, la variabilité dans le temps de la transmission.
Une grande partie des animaux terrestres peuvent être porteurs : mais le réservoir est constitué par ceux qui ont une leptospirurie prolongée, à savoir les rongeurs. Toute pullulation de rats est dangereuse (attention aux inondations, qui poussent les rats vers les villes).
L'homme se contamine par contact avec une eau souillée, par voie transcutanée (muqueuse -déglutition lors d'une baignade- plus rarement ?) à la faveur de la moindre excoriation. Très probablement, la leptospirose devient ou deviendra de plus en plus fréquente avec le développement des sports et loisirs en eau douce tropicale : pêche, rafting, canyoning, canoë, kayak, raids tout terrain...

Expression clinique

Forme typique : l'ictère fébrile à rechute (L. i. icterohemorragiae, mais aussi grippotyphosa, bataviae, pomona principalement).

• Incubation : 6-12 jours
• Puis syndrome infectieux intense avec polyalgies, injection conjonctivale et syndrome méningé
• Puis ictère (5-7èmes jours) dit flamboyant (vasodilatation), avec atteinte rénale et signes hémorragiques généralement discrets.
• Au 10ème jour, le patient semble guérir
• Mais au 15ème jour, rechute fébrile et parfois méningée et rénale, mais sans ictère.
• Enfin la guérison commence, qui sera définitive et sans séquelle, au prix d'une longue convalescence.

Dans un pourcentage de cas mal connu, forme grave mettant en jeu le pronostic vital, essentiellement en raison d'un grand syndrome hémorragique diffus. La létalité serait de 10 à 20%.

Formes mineures ou dissociées. Sans doute très fréquentes et sous-diagnostiquées.

Diagnostic biologique

Polynucléose neutrophile, thrombopénie, CPK élevés, et signes biologiques hépatiques, rénaux...

Recherche de la leptospire :

• directe et par culture (microscope à fond noir) : à partir de sang (hémocultures) lors de la phase bactériémique initiale ; sur urines à partir du 12ème jour, sur LCR un peu plus tôt.
• par PCR, sur plasma, LCR ou urines (laboratoires spécialisés).

Diagnostic sérologique. Dépistage rapide, à partir du 12ème jour, (ELISA ou agglutination sur lame) complété par la détermination du sérotype (MAT) effectué par le centre national de référence des leptospires (Institut Pasteur, 25 rue du Dr. Roux 75724 Paris cedex 15. Tél : - 01 45 68 83 37 ; Fax : - 01 40 61 30 - 01 ; [email protected]).

Traitement curatif

D'efficacité mal évaluée, et sans doute d'autant moindre que plus tardivement instauré. Repose sur les bêta-lactamines (amoxicilline), la doxycycline en cas d'allergie.
Traitement des défaillances viscérales et des déséquilibres hydro-électrolytiques, éventuellement en réanimation.

Prévention individuelle

Information active des voyageurs qui, généralement, ignorent tout de cette maladie, jusqu'à son nom. Eviter les zones humides où pullulent les rongeurs.
Porter des bottes et vêtements étanches.
Vaccination. Spirolept® (Lab. Théa). Vaccin inactivé, contre L. i. icterohemorragiae seulement. Deux injections à 15j d'intervalle, 1er rappel 4-6 mois plus tard, puis tous les 2 ans. Immunité acquise en principe 15j après la 2ème injection. Efficacité mal quantifiée. Pour le voyageur, l'indication est discutable car il est peu probable que le sujet soit exposé à la souche vaccinale (aucune recommandation officielle ni de sociétés savantes). Peut-être prescrit par tout médecin, délivré par tout pharmacien. Non remboursé SS.
En cas d'exposition à des eaux fortement polluées, la doxycycline (200mg/j, 7-10j) serait efficace.

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