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Risques et situations

Sur la planète, l'eau douce est rare, et encore plus rarement potable.

L'eau douce ne représente que 2,5% de l'eau terrestre, et est très inégalement répartie. Neuf pays détiennent 60% des réserves mondiales d'eau douce (en tête, Brésil, Russie) ; 80 pays, dans lesquels vivent 40% de la population mondiale, souffrent de pénuries ponctuelles, 28 d'entre eux de pénuries régulières (en tête, Afrique, Proche-Orient et Asie centrale).
La moitié des cours d'eaux mondiaux sont pollués, par des agents microbiologiques et/ou chimiques.
Sans doute 1.500.000.000 de personnes n'ont pas accès à une eau saine.
Quatre millions meurent chaque année de maladies liées au manque d'eau. Six mille enfants meurent chaque jour dans le monde pour avoir consommé une eau non potable.

Les risques environnementaux et politiques des ressources en eau potable

En plus des risques de pénurie, les hommes sont confrontés à un autre problème, la qualité de l'eau se dégrade, ce qui entraîne des risques sanitaires pour la population, même dans les pays développés. Dans les pays développés et émergents (la Chine et l'Inde), l'eau est polluée par les rejets industriels dans les fleuves, et par les produits chimiques utilisés par l'agriculture qui s'infiltrent dans le sol jusqu'aux nappes phréatiques. En Europe, en Amérique du nord et en Asie, la moitié des lacs et des rivières sont pollués par les algues qui empoisonnent les milieux naturels. Dans les pays du sud, les installations d'assainissements manquent, la population doit utiliser une eau qui n'est pas saine.

4 maladies sur 5, et un décès sur 3 sont dus à une eau contaminée. Les maladies transmises par l'eau tuent chaque jour 15000 personnes dans le monde à cause de diarrhées, de choléra ou de typhoïde. Ainsi que 5 millions de personnes par an, dont la moitié sont des enfants.

L'eau est devenue un bien rare, ce qui entraîne des rivalités entre les États, mais aussi entre différents usagers et régions d'un même pays. En Espagne par exemple, les régions du nord ne manquent pas d'eau, tandis que les régions du sud sont déficitaires à cause du climat plus aride et des agricultures irriguées dans les serres de "la mer de plastique". Les habitants du nord refusent de partager l'eau avec ceux du sud. (source Wikipedia)

Devoir du voyageur

De plus en plus nombreux sont les voyageurs se rendant dans des pays où l'eau pose des problèmes quantitatifs et qualitatifs. Le premier de leur devoir, au vu des chiffres qui précèdent, est de faire de l'eau un usage raisonnable et d'abandonner un temps le gaspillage qui prévaut dans leurs pays d'origine.

Contraintes du voyageur

éviter les maladies infectieuses liées à l'eau de boisson.

Bien souvent le voyageur aura entendu de l'agent de voyage : « ne buvez que de l'eau encapsulée, décapsulée devant vous » : conseil minimal et volontiers insuffisant, de petits trafiquants locaux investissant parfois dans des outils de recapsulage... Plus sérieusement, le voyageur averti saura sécuriser son eau de boisson selon divers degrés.

1. Décantation. Les particules en suspension sont susceptibles de perturber la filtration, de diminuer les effets de la désinfection chimique voire de l'ébullition. Cette étape, pourtant nécessaire pour les eaux turbides, présente un grave inconvénient pour le voyageur : sa longue durée.
2. C'est pourquoi le voyageur y substituera volontiers la « pré » filtration simple, par exemple au travers de 2 ou 3 filtres à café ou papiers de cuisine, gazes ou linges propres.
3. Ebullition. La simple portée à l'ébullition suffit en pratique courante ; une minute d'ébullition est souhaitable pour éliminer les norovirus et virus entériques ; une ébullition plus longue n'est guère utile pour la simple eau de boisson. Le voyageur averti saura qu'ébullition ne correspond à 100°C qu'au niveau de la mer.
4. Micro-filtration. L'idéal en voyage est un système de porosité 0,2µ (paille ou mini-filtre de poche), certains de haute technologie Chinoise filtrent à 0,01 µ, ce qui est logique en raison de l'extrème pollution présente, qui arrête tous les agents infectieux sauf les virions (ce qui n'est pas très grave car les virions sont moins nombreux que les virus intracellulaires ou adhérant à divers composants organiques). Avec une telle porosité, la filtration ne peut pas être gravitaire et nécessite une pompe ; un système de pré-filtration est nécessaire pour éviter que le microfiltre se bouche. Les pailles d'une capacité de filtration d'environ 1000 litres à 0,2µ se bouchent en fin d'utilisation pour les pompes filtrantes, il suffit de sortir et brosser la cartouche en céramique pour éliminer les dépôts en surface tous les 1000 litres.
5. Les filtres à charbon végétal activé sont microbiologiquement insuffisants; ils peuvent compléter utilement l'action des microfiltres en retenant diverses molécules organiques responsables de mauvais goût.
6. Désinfection chimique. La classique chloramine (Hydroclanazone®), certes peu coûteuse, est moins efficace que les hypochlorites (Micropur® Forte) et surtout le DCCNa (Micropur®DCCNa, Aquatabs®). La désinfection chimique est d'autant plus efficace que l'eau aura été préalablement décantée, filtrée. Dans tous les cas, attendre au moins une heure avant consommation. L'eau ainsi purifiée ne se conserve que quelques heures, sauf si est ajouté de l'ion Argent, très efficace bactériostatique (contenu dans les produits de la gamme Micropur®). L'iode n'est plus guère utilisé en France. Il est à noter que malgré la désinfection chimique certains parasites encapsulés comme les amibes ne sont pas tous détruits (certaines catégories résistent à l'ébulition à 100° pendant 5 minutes !

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Fiches Maladies

Fièvre : retour de zone tropicale

Sous ce titre on trouve habituellement un fourre-tout où se mêlent paludisme, opistorchiase, méningite, coccidioïdomycose, sinusite purulente et allergie au raton-laveur... A la lumière de récentes études européennes enfin bien conduites, dont celle de l'équipe d'Anvers*, il est possible d'être plus ordonné et plus pragmatique.

Attitudes immédiates

• Les fièvres hémorragiques virales sont rares (quelques cas/an en Europe) mais justifieraient des mesures spéciales : attention Afrique centrale, prostration, signes hémorragiques.
• Considérer qu'il s'agit d'un paludisme à P. falciparum jusqu'à preuve du contraire (plus d'une semaine, moins de 3 mois après le retour d'une zone réellement infestée).
• Vérifier la tolérance de la fièvre et les signes associés éventuels pouvant mettre parfois la fièvre en soi au second rang de l'urgence.
• Chez l'adulte, ne pas se jeter sur paracétamol, aspirine ou AINS : s'assurer d’abord de l'absence d'hépatite virale aiguë (en urgence, ALAT, ASAT normaux) et, pour l'aspirine, de l'absence de suspicion de dengue.
• Ne pas se laisser aveugler par le séjour tropical et garder à l'esprit qu'il peut s'agir d'une cause non spécifique et néanmoins urgente (pneumopathie, pyélonéphrite...) : 34% des cas. Dans 2% des cas, on trouvera une cause non infectieuse.
• Ne pas oublier lors du cheminement diagnostique que, dans 10% des cas, on trouvera deux infections ou plus.
• Oublier pour un temps que, même dans un hôpital spécialisé, l'étiologie demeurera inconnue dans 24% des cas.

En fonction de la zone visitée !

Cette simple notion géographique est déterminante et discriminante pour les diagnostics (spécifiques) les plus fréquents.

• Afrique tropicale :
  • paludisme (35% des recours), essentiellement à P. falciparum
  • rickettsioses (4%), qui semblent en croissance régulière
• Asie :
  • dengue (12%)
  • paludisme (9%)
  • infection intestinale (4%)
• Amérique latine
  • dengue (8%)
  • paludisme (4%)

Les autres diagnostics portés toutes zones visitées confondues

• Infections spécifiquement tropicales :
  • bilharzioses aiguës (1,8%)
  • typhoïde (0,4), paratyphoïde A (0,4)
  • amibiase tissulaire (0,5)
  • cyclosporose, isosporose et cryptosporidiose (0,5)
  • autres maladies tropicales (1,5) : dont histoplasmose (5 cas), maladie du sommeil (3), hépatite E (3).
• Infections non spécifiquement tropicales :
  • respiratoires hautes et basses (10,5%)
  • intestinales entéro-invasives -Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter- (6,2)
  • syndromes mononucléosiques (3,9)
  • peau et tissus mous (3,6)
  • génito-urinaires (3,4) dont IST (0,8)
  • tuberculose (1,6)
  • fièvre Q (0,7)
  • hépatite A (0,6)
  • infections opportunistes du VIH (0,5)
  • leptospirose (0,3)
  • bactériémies diverses (0,1)
  • autres infections (0,5).

NB L'hépatite A, seulement deux fois plus fréquente que l'hépatite E, est rendue rare par la bonne couverture vaccinale des voyageurs belges ; la couverture vaccinale anti-typhoïdique étant moindre, la fièvre typhoïde est presque aussi fréquente.

Prise en charge et pronostic

Après consultation externe, urgente ou programmée, une hospitalisation est requise dans 27% des cas. Le paludisme intervient pour 36% de ces admissions.
Le paludisme est, dans cette série, la seule cause de décès.
Pour les patients restés sans diagnostic, le pronostic spontané est toujours favorable.

Conclusion

Ces diagnostics, qui constituent une réalité européenne tangible et non une spéculation de tropicalistes livresques, sont à la portée de tout praticien motivé. Les quelques cas de raretés restant seront confiés aux spécialistes les plus pointus.

* BOTTIEAU E et coll (Anvers). Etiology and outcome of fever after a stay in the tropics. Arch Intern Med 2006 ; 116 : 1642-8.

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Consulter les autres fiches maladies

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Fiche pays

Tunisie (TN)

Risques Santé et Sécurité

Diarrhée du voyageur commune, nombreuses causes ; attention aux crudités, plats froids ou tièdes, eaux... Respecter les us et coutumes des pays musulmans. La Tunisie est un pays relativement sûr : pickpockets touristiques et vols le plus souvent sans violence ; bouffées de violences conjoncturelles (manifestations parfois rudes comme en 2013 mais sans conséquences pour les étrangers), risques terroristes maintenant faibles en raison de mesures de surveillance et de contrôles considérablement renforcés . Les dernières éléctions montrent une prise de conscience de la population contre le radicalisme islamiste et souhaite l'apaisement dans des valeurs généreuses, bienveillantes mais respectueuses de sa culture et de son histoire.
Abordage des femmes seules en tout lieu sauf hôtels. Routes principales en bon état, trafic intense, véhicules souvent surchargés et conducteurs indisciplinés. Protection solaire maximale en été. Sud : vipères, scorpions, araignées, vents de sable. Mer : méduses, vives, rascasses venimeuses, courants. Bon réseau pharmaceutique, recours médicaux corrects dans les grandes villes. Drogues : application stricte des peines, amendes et / ou emprisonnement.
Une destination touristique tranquille, sous bonne surveillance et toujours agréable pour le voyageur comme pour le retraité qui veut passer des jours sereins sous un climat tempéré toute l'année à deux pas de la France. (le dernier attentat ne visait pas les touristes mais le pouvoir démocratique en place). La Tunisie est l'un des rares pays a avoir surmonté les "printemps arabes" avec calme pour devenir une démocratie, il est à souhaiter quelle le reste, elle le pourra d'autant mieux si les touristes sont de retour. 

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Données générales

Données consulaires

Formalités d'entrée

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Ambassade:

25, rue Barbet de Jouy 75007 Paris, Tél : - 01 45 55 95 98 - 01 45 55 95 98

Représentation(s) diplomatique(s) dans le pays : France (FR)

Données sanitaires et sécurité

Vaccinations

Protections spécifiques

• Paludisme

Pas de paludisme

Tableau récapitulatif des principaux risques Santé

Les risques suivants, bien que parfois présents, sont principalement destinés à l'information du professionnel de santé.