Risques et situations

Voyages et AVK

Sous anti-vitamine K, le patient sédentaire est en équilibre permanent entre le sur-dosage (hémorragie) et le sous-dosage (récidive). Cet équilibre est précaire : 0,9% par an d’hémorragies majeures, 5% par an de récidive. Un voyage est de nature à aggraver cet état de base.

Préparatifs du patient voyageur

- Consulter son médecin et vérifier son INR
- Emporter son carnet anticoagulant ou tout document mentionnant le traitement en cours et les coordonnées du médecin traitant ; le nom du médicament sera écrit en DCI:
. Sintrom® : acenocoumarol
. Previscan® : fluindione
. Coumadine® : warfarine
une ordonnance, faite par le médecin traitant, sera emportée, si possible rédigée en anglais
- Garder sur soi numéro de téléphone et adresse e-mail du médecin traitant et du spécialiste de médecine des voyages
- emporter ses médicaments en quantité double du nécessaire, une moitié devant être mise en soute, l’autre en cabine ; conserver à l’abri des trop grandes chaleurs
- la surveillance de l’INR devrait être rapprochée, ce qui est aléatoire dans certains pays exotiques; l’idéal serait d’emporter un lecteur personnel, dont le coût reste malheureusement très élevé
- vitamine K (pour éviter de l’acquérir dans un pays incertain)
- nécessaire pour petites blessures
- et bien sûr tous les préparatifs non spécifiques: consultation dentiste, répulsifs anti-moustiques…

La consultation pré-voyage exotique

Pour certaines destinations, le patient devra passer par un Centre de Vaccinations Internationales, dont le praticien ne sait rien de ce nouveau patient.

On disait encore récemment qu'un patient sous anticoagulants ne devait recevoir un vaccin que par voie sous-cutanée. Ce concept n'a plus court aujourd'hui, pour les raisons suivantes:

- des études menées depuis 2 - 010 sur la voie IM ont montré que le risque d'hématome était virtuel quand l'injection était associée à une compression de 2 minutes

- la voie sous-cutanée entraîne plus d'effets secondaires locaux que la voie IM, que le patient soit anticoagulé ou non

- mais surtout, la voie SC est beaucoup moins immunogène, réduisant souvent d'un quart le taux et parfois plus- des anticorps induits.

Le maximum de vaccinations est indiqué, une infection déstabilisant parfois gravement l’anticoagulation.

Interférences de médicaments souvent utilisés en voyage

Paludisme
- Atovaquone Proguanil (Atovaquone-proguanil®) : pas de données.
- Méfloquine (Lariam®) : forte liaison aux protéines plasmatiques.
- Les cyclines potentialisent l’effet anticoagulant. Un contrôle plus fréquent serait nécessaire, mais bien aléatoire en voyage exotique. L’autre possibilité est d’anticiper la prise de cycline de façon à adapter éventuellement la posologie de l’AVK avant le départ.
Mais l’interférence d’une impaludation serait très supérieure.

Diarrhée
Les fluoroquinolones et les macrolides et apparentés (azithromycine) augmentent l’effet anticoagulant. Un traitement monoprise de la turista ne semble pas de nature à déstabiliser significativement l’INR. Pour un traitement prolongé, le patient devra attirer l’attention du praticien consulté sur place sur cette interférence.
Autres. Le fluconazole et les antifungiques de la classe, la plupart des bêta-lactamines augmentent l’effet anticoagulant. Mais une infection systémique a un effet déstabilisateur bien supérieur.

Le voyage aérien

Son risque thrombogène est bien connu. Etre sous AVK est sans doute protecteur pour ceux qui sont ainsi traités pour une valvulopathie, une ACFA… Mais celui qui est traité pour un problème thrombo-embolique est intrinsèquement à haut risque du « syndrome de la classe économique ». Il devra donc mettre en œuvre toutes les mesures de prévention : siège allée plutôt que hublot, chaussettes ou bas de contention grade 2, vêtements amples sans ceinture serrée, hydratation, déambulation, exercices physiques membres inférieurs, pas de somnifères, ne pas croiser les jambes...

Décalage horaire

Le patient doit s’y préparer en écrivant la posologie en fonction du trajet : ce n’est pas en semi-éveil qu’il réfléchira à sa prochaine prise. Emporter un réveil de voyage (téléphones portables éteints en avion).
- Pour le Sintrom®, de demi-vie faible (8 h), les prises doivent rester du même rythme qu’au sol, même si le patient doit se réveiller.
- Pour les AVK à longue demi-vie (Previscan® –31h-, Coumadine® –35-45h) :
. pas d’adaptation nécessaire au-dessous de 6 fuseaux franchis
. voyage vers l’ouest : prise supplémentaire de 25-50%
. voyage vers l’est : prise diminuée de 25-30%.
L’autre possibilité est une adaptatioin temporelle progressive : anticiper chaque jour de 2 heures la prise suivante (ouest), ajouter 2 heures (est).

L’alimentation sur place

Les voyages entraînent obligatoirement une modification du régime alimentaire. Certains aliments apportent beaucoup de vitamine K : foies, choux, brocolis, épinards, fenouil… qui ne sont peut-être pas consommés en quantité à l’état de base. On notera que, pendant l’été, en Europe, il est parfois nécessaire d’augmenter les doses d’AVK, probablement en raison d’une consommation importante de légumes verts.
On sait néanmoins qu’un patient sous AVK peut manger de tout, mais de manière raisonnable et équilibrée : c’est le message principal qu’il convient de lui apporter. On saura néanmoins s’abstenir d’aliments « trop exotiques », dont on ne sait rien sur l’interférence.
Manger de tout mais à l’exclusion stricte des aliments à risque de toxi-infection alimentaire : vomissements, diarrhée peuvent perturber l’absorption des AVK.
Les voyages sont aussi l’occasion d’abus alcooliques, déstabilisateurs de l’INR, ce dont le patient devra être informé –faute de pouvoir faire mieux.

Sports

La plupart sont possibles, à l’exception des plus violents : parachutisme, parapente, VTT, moto-cross, sports de glisse (hormis fond), équitation, sports de combat…
La plongée à des profondeurs raisonnables n’est pas contre-indiquée.
Les sports de fond, hors compétition, seront pratiqués avec bénéfice.

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